자궁절제술 간호과정 두번째

일반혈액검사

검사명	9/21	9/26	정상수치	목적	임상적 의의
RBC	4.35	2.90	[4.2-6.3]	관상동맥 질환의 위험도나 지방대사의 평가, 신증후군, 췌장, 간질환, 갑상선 질환의 보조진단적 검사	△담관폐쇄성 질환, 동맥경화증   ▽간질환, 갑상선기능 항진증, 결핵, 고열
혈색소	14.3	9.0	[11.5-16.0]	빈혈의 정도, 혈액소실, 혈액 소실과 관련된 경과 관찰	△COPD 다혈구혈증 울혈성 심부전 ▽빈혈 임신 간경화  심한 출혈 갑상선기능항진증
hematocrit	39.8	27.2	[36.6-47.0]	총혈량중 적혈구가 차지하는 용적비(%)	△적혈구 증가증, 혈구혈증 탈수 ▽빈혈 백혈병 갑상선기능항진증
MCV	91	94	[80.0-100]	빈혈 원인별 분류	△악성빈혈, Sprue, 영양실조, 괴혈병 ▽철결핍 만성적 실혈, 임신, 골수종
MCH	32.9	31.1	[27.0-32.0]		빈혈 원인별 분류△비타민B12결핍성빈혈   ▽철분결핍성빈혈, 지중해성빈혈
MCHC	36.0	33.1	[32.0-36.0]		빈혈 원인별 분류△악성빈혈, folic acid 결핍증 갑상성기능저하증 ▽헤모글로빈 결핍 (철분 결핍성 빈혈, 지중해성 빈혈)
RBC	4.35	2.9	[3.80-5.80]	순환하는 총 적혈구 수 측정	△심한설사 탈수 급성약중독 폐섬유증 다혈구혈증 신장질환 ▽빈혈 골수기능부전   용혈성빈혈 출혈
WBC	8.0	6.7	[4.6-10.0]	순환하는 총 백혈구 수,측정으로 감염과 염증상태 평가	△급성감염 홍역 외상 백일해 악성종양 혈청병 순환장애, 우신염 ▽세균감염, 약이나 급성 백혈병 등에 의한 골수 기능저하
platelet	226	192	[150-500]	지혈과 응고능력을 담당하는 혈소판수 측정	△진성 혈소판 증가증  ▽출혈

 

요검사

검사명	09/21	10/02	임상적 의의
urine S.G [1.005-1.030]	1.015	1.015	△심부전증, 당뇨병, 탈수증 ▽신장의 요농축력이 저하되는 만성신장염이나 요붕증이
Urine ph [5-8]	8.0	7.5	△고단백식이, 박테리아, 대사성·호흡성 산성혈증 ▽대사성·호흡성 알칼리성혈증
Urine WBC [-]	++	++	△요로계 염증질환
Urine nitrite [-]	-	-	△신장기능부전
Urine protein [-]	-	-	△신증후군, 급·만성 사구체신염, 루푸스신염
Urine glucose [-]	-	-	△혈당이 180mg/dl 이상, 과도한 운동, 사구체 여과속도가 큰 경우
Urine ketine [-]	-	-	△스트레스, 임신, 과도한 운동시 증가
Urine urobilinogen [+-]	-	-	△간세포손상, 용혈성 황달 ▽총담관 폐색
Urine bilirubin [-]	-	-	△간세포 손상, 담즙정체증
Urine blood [-]	-	-	△신장 및 요로계의 질환, 출혈성 성향

 

약물명	성분명	효과효능	부작용
페니라민 정 2mg	PENIRAMIN TAB 2mg	고초열, 두드러기, 소양성 피부질환 알러지성 비염, 혈관운동성 비염,	구갈, 가슴쓰림, 식욕부진, 소화불량, 설사  빈뇨, 배뇨곤란,
크린조 1L	Sodium Chloride 9g	3/1/IRR	관주 및 세정제
제일알맥스 정 500mg	JEIL ALMAX TAB 500mg	위·십이지장궤양, 위염, 위산과다(속쓰림, 구역, 구토, 위통, 신트림), 역류성 식도염.	변비 또는 설사의 증상
아세탈 정	ACETAL TAB	요통, 좌골통	소화성궤양, 천공 또는 위장출혈 소화불량, 복통, 구역, 설사  복부팽만감, 위염, 변비, 구토, 입궤양 드물게 흑색변,
훼로바	FEROBA-U SR TAB	철 결핍성 빈혈의 예방 및 치료	두드러기, 가려움,   복부·위통증, 위 경련, 설사
더마톱 연고	DERMATOP OINT 0.25%	급만성습진, 아토피성습진(신경성피부염), 건선, 1도 화상.	모낭염, 부스럼, 피부자극, 자통, 발열, 작열감, 발진, 발적, 홍조
듀파락 이지시럽	DUPHALAC-EASY SYR	변비.	복부 경련, 설사 및 전해질 손실
한미 주사용 세프라딘 1g	CEFRADINE HANMI INJ 1g	편도염, 인두염, 대엽성폐렴, 기관지염.  방광염, 신우신염, 요도염, 전립선염.	복통, 빈번한 설사 천명, 어지러움, 변의, 이명, 발한
베카론 주 4mg	VECARON INJ 4mg	마취시 근이완, 기관내 삽관시 근이완 유지, 기계적 조절호흡 용이, 수술시 근이완.	기관지경련, 지속성 호흡억제
명문 모비눌	MOBINUL MYUNG MOON INJ 0.2mg/ml (Amp)	수술전 타액분비, 기관기관지액분비, 인두분비, 위액의 유리산 분비 감소.	구갈, 배뇨장애, 요저류, 산동으로 인한 시야혼탁, 안압증가, 빈맥, 심계항진
피리놀 주사	PYRINOL INJ	비탈분극성 근이완제의 역전제 또는 길항제, 중증 근무력증.	근경련, 섬유성연축, 근무력
하트만덱스	HARTMANN'S DEX SOLN 1000ml	순환혈액량 및 조직간액의 감소시 세포외액의 보급ㆍ보정.	대량ㆍ급속투여에 의해 뇌부종, 폐부종, 말초부종
토라렌	TORAREN INJ	외상후 염증 및 동통, 급성통풍, 신 및 간산통.	빈뇨, 야뇨증, 질출혈
중외 생리식염 주사액 20ml	NORMAL SALINE INJ 20ml	1. 수분 및 전해질 결핍시의 보급(나트륨 결핍, 염소 결핍).  2. 주사제의 용해 희석제.	울혈성심부전, 부종,  산증, 청전해질이상

간호기록지

일자	시간	처치내용
00	17:20                 17:21   20:00   20:10     20:10   23:00	admitted to room 616호 from OPD by ambulation IMP: multiple myoma & adenomyosis로 TVH 위해 adm  mp:9/12 Para: 0-0-0-0    hx: 160     bw: 49 V/s: 110/70-62-20-36.4 병실생활 안내 및 감염성 폐기물 관리 등에 대해 설명함. 침상안정과 침상 안정 시 낙상 예방을 위해 side rail 사용법 교육 후 올리도록 교육함. 무단 외출 시 강제 퇴원될 수 있음을 교육함. 보호자 인지함.   수술 승낙서, 무통 사용 동의서 받음.   글리세린 관장 시행함.   R: “ 보통으로 봤어요” MN→NPO 교육함.   ONG 1t vag inserted.   병실순회.
9/00	6:00                 6:15   6:20   9:00   13:50     14:00     15:00       16:50       17:00           17:30       18:38            18:50            20:00       21:00           23:00	edema was done H/S 1L iv start(Lt 18G) 3way & extension tube 1X used. AST:(negative) Check. 수술 전 처치 시행함 NPO state. 속옷 및 악세사리 확인 후 제거함. 수술 서약서, 무통 사용 신천서 받음. IV anti Tx의 필요성과, 작용, 부작용(오심, 구토, 심계항진 등)에 대해 설명함. 상기증상 발현 시 즉시 Nr call 교육함. 환자, 보호자 인지함.    세프라딘 AST was done.    (R:loose form으로 다량 out 됨.)   Rounding was done by Dr.유   Send to OR. 세프라딘 1.0g iv injection.   General anesthesia done. Foley catheter inserted(urine bag 1x used). 수술실 들어감.   Dr. 유 복강 내 유착 심하여 개복하여 수술하기로 함 & 보호자에게 설명함.   TAH with adhesiolysis done.  PCA started.     biopsy checked. abd. cavity 크린조 1L+세프라딘 2g mix 하여 irrigation 함.   O2 inhalation 5L(Mask) Plulse oxmeter apply(SPO2: 98%) 회복실 나옴. M/S: confuse-neary alert. PCA, abd binder & Foley cath keep. urine output well&clear. Deep breathing encourge.   fentanyl 1A iv injection. "아파요“ Dr.고 pain controlorder.   H/S 1L IV connected. NPO start.      O2, oxmeter stop. noactive vag bleedin H/S 1L dropping now.  (remain fluid: 1000ml) foley cath & abd binder kept state. 인계 후 wd로 올라감.(S/car).   OR에서 wd로 transfer 됨 (by s-car) H/S 1L iv dropping now. (R/f900ml) PCA & foley cath with urine bag & op wound: clear  NPO start & teaching. deep breathing & coughing encouraged. head up done. ward orientation done 환자 보호자 인지함.   PCA & foley cath with urine bag & binder keeping now vag. bleeding: no acthive. op wound: clear NPO state u/o good.   H/D 1L iv connected.   병실순회 novag bleeding op wound patin mild fluid loading satet PCA 사용법 재교육함.
10/26	6:00         13:00         15:30   17:00       18:20     18:30     20:00           23:00	CBC check. "통증 있긴 한데 참을 만 했어요“ no vag bleeding op wound pain mild foley kept on.  u/o moderated .      sw는 원장님 회진 시 상의 예정임.   foley cath removed. 4시간 뒤 self volding & ambulation teaching. 보행 시 반드시 보호자 동행할 것 설명함.  환자와 보호자 인지함.   병실 순회함.   “소변 시원하게 봤어요” no vag bleeding no dizziness sx. 3-4시간 간격으로 소변보시도록 교육함.   “소변봤는데 잔뇨감도 있고 많이 못보겠어요. 불편하네요” 도뇨 1x used.    R.U: 300 check.   foley catheter inseted(urine bag 1x used) self volding fail foley inser함.   2-2) h/d 1L iv connected. no vag bleeding op wound pain mild. mild dizziness. 철분제 복용 교육함. foley cath kept on. u/o well.   병실순회 foley cath keepig state. u/o good.
10/27	6:00             8:00           9:00               12:00         12:45         16:00       20:00         23:00	"가려움증이 아직 있어서 씻고 싶기도 하고 그렇네요“ 전신 가려움 증상 아직 남아있다고 함. 페니라민 med bid로 tx 중임. PCA removed. no active pain complain. foley cath keeping state. u/o good.   병실 순회함. 곰실린 2T#2 아세탈 2T#2 알맥스 2T#2 (po med start)   Rounding was done by Dr.최. op wound dressing done. (wd clear.) 훼로바 2t#2 3일 “어지러워서 귀가 먹먹해요.” 불편감 호소하고 어지럽다함. hb:9.0 원장님께서 약 주라고함. foley는 내일 빼라고 함.   병실순회. op wound pain mild ambulation state. foley keep.   "배가 아파요“ 수술부위 통증 호소함. 조절원함. 토라렌1@ im injection   "통증은 괜찮아요.“ “여전히 가려워요. 주사로 조절해 주세요. 약은 밤에 먹을게요.” Dr.신 oder. 페니라민 1@ im 적용함.   “가려움도 괜찮아졌어요.” no active pain complain. foley cath keeping state. u/o good.   병실순회.
10/28	6:00           8:00   9:00   9:40       10:00           12:00     16:00   20:00     20:35       23:00	slept well. no itching. foley cath removed. 4시간 뒤 self volding & ambulation teaching 보행 시 반드시 보호자 동행할 것을 설명함. 환자와 보호자 인지함.   병실순회.   Rounding was done by Dr.윤   “아파요” 수술부위 통증 호소함. 조절 원함. 토라렌 1@ im injection   "소변 봤어요“ s.v: (160cc) self voiding was done. 3-4시간 간격으로 소변 보도록 교육함. 환자 인지함.  도뇨 시행함. RU: 0cc   “가려움도 괜찮아졌어요.” no active pain complain.   병실 순회.   병실순회. ambulation 중임. condition well.   “소변줄 하면서 붙였던 반창고 자리로 가렵고 수포가 생겨서 힘들어요.” Plasta apply 했던 자리로 가려움증 및 수포 생김. 연고 처방 원함.   병실순회.
10/29	6:00   8:00   9:00     12:00       16:00   21:00   23:00	slpet well.   병실순회.   Rounding was done by Dr.유 “대변을 보긴 했는데 아주 적게 봤어요.”   병실순회 ambulation 중임. condition well. "아직 약먹고 대변 시원하게 못봤어요.“   병실순회   condition good. resting now.   병실순회.
10/30	6:00   8:00   9:00   12:00   15:30   21:00   23:00	slpet well.   병실순회.   Rounding was done by Dr.유   condition good. resting now.   병실 순회.   condition good. resting now.   병실 순회.
11/1	6:00   8:00       9:00   12:00     15:30   21:00     23:00	slpet well.   "대변보기 조금 힘들어서 약 먹고 싶어요.“ 듀피락 1pack PRN 드림. 듀피락이지시럽 15cc po   병실 순회.   Rounding was done by Dr.유 TSO done.   condition good. resting now.   병실 순회. condition good. resting now.   병실 순회.
11/2	6:00         8:00   9:00       12:00   15:30   16:00       20:30   23:00	slpet well. "대변보면 철분제 때문인지 변비도 있고 검게 나와요.“ 훼로바 그만 먹겠다고 함. 어지러움 호전 보인다고 함.   병실순회.   Rounding was done by Dr.조 “소변보며 찌릿거리고 보고나면 묵직하고 그래요.” 소변검사 하자고 함.   “어제는 소변 끝에 피도 살짝 났는데 오늘은 안나고 소변봐도 그렇게 힘들진 않네요.” 병실순회.   “대변 나올거 같은데 걸려서 안나와요” 듀피락 1pack PRN 드림. 듀피락이지시럽 15cc po   “대변 봤어요.”   병실순회.

간호과정

1# 외과적 절개와 관련된 통증

사정	주관적 자료 s.data	- "아파요“ - "배가 아파요“
	사정객관적 자료 o.data	9/25 VAS scale 7점으로 측정됨, 통증양상을 확인함 ,통증부위 사정함, 통증을 인정해줌, 통증을 지지해줌 편안한 자세를 취해줌 , 진통제 투여후 통증감소됨  9/27 통증부위 사정함, 통증지지해줌, 진통제 투여함 9/28 통증부위 사정함, 진통제 투여함  통증시에 얼굴을 찌푸리며 안절부절 못하며 힘들어함

진단	외과적 절개와 관련된 통증
목표	단기목표	1. 대상자는 하루이내에 통증 척도가 3점 이하로 감소한다.  2. 대상자는 하루이내에 통증을 표현한다.
	목표장기목표	대상자는 퇴원전까지 통증으로 인한 불편감이 줄어들며, 편안한 휴식을 취한다.

계획

<진단적 계획>  1. 2시간 마다 Vital sign을 측정한다.  2. 대상자가 통증 정도와 양상을 말로 표현하도록 한다.  3. 4시간마다 통증척도 VAS를 측정한다.   <치료적 계획>  1. 처방에 따라 진통제를 투여한다.  2. 통증을 경감시키는 자세를 취하게 도와준다.

이론적 근거

<진단적 계획>    1.통증이 있으면 혈압이 상승하기 때문에 매시간 마다 vital을 측정한다.  2.대상자의 상태를 정확하게 파악하고 중재를 해주기 위함이다. 3. vas척도를 사용하고 통증정도를 자주 측정하여 대상자의 통증에 대해 빠른 중재를 해주기 위함이다.   <치료적 계획>  1. 진통제는 통증을 경감시켜준다.  2. 편안한 체위를 취함으로써 통증부위의 압박을 줄여주어 통증을 감소시킨다.

수행

<진단적 계획> 1. 2시간 마다 Vital sign을 측정한다. 9/25 Vital sign     2. 대상자의 통증이 쑤시는지 얼얼한지 찌르는지 등 어떻게 아픈지 물어보고, 앞으로 통증을느낄 때 어디에, 어떤 느낌으로 아픈지 말해달라고 한다. - 배가 아프다고 계속 말함                    3. 4시간마다 통증척도 VAS를 측정한다       3/21 VAS: 4점, 양상: 쑤시는 듯한, 부위: dressing한 부위 (Below knee) 3/23 VAS: 3점, 양상: 바늘로 찌르는 듯한, 부위: dressing한 부위 (Below knee)   <치료적 계획>  1. 처방에 따라 진통제를 투여한다.     9/25일 AM 9:00 진통제 투약후 통증이 감소됨 (VAS척도 3 정도:Mild 양상:쑤시는)    2.침상머리를 올려 반좌위를 취하게 하거나 상처부위에 베개를 대어 편안한 체위를 찾도록 도와준다. -통증부위를 베개로지지 해주니 통증이 줄어들었다고 대상자가 표현한다.

 

 

2. 도뇨관 제거와 관련된 배뇨장애

주관적 자료 s.data

- “소변보며 찌릿거리고 보고나면 묵직하고 그래요.” - “어제는 소변 끝에 피도 살짝 났는데 오늘은 안나고 소변봐도 그렇게 힘들진 않네요.”

객관적 자료

검사명	09/21	10/02
urine S.G [1.005-1.030]	1.015	1.015
Urine ph [5-8]	8.0	7.5

진단	도뇨관 제거와 관련된 배뇨장애

목표	단기목표	대상자는 4시간이내에 소변을 본다.
	목표장기목표	대상자는 퇴원 전까지 이제 소변보기 수월하다고 말한다.

계획

<진단적 계획> 1.4시간마다 소변양을 체크한다.     <치료적 계획>  1. 폴리카테터를 삽입한다.  2. 3-4시간 간격으로 소변보시도록 교육한다.

이론적 근거

<진단적 계획> 1. 소변양을 파악하여 배뇨장애 해결에 도움을 줄 수 있다.   <치료적 계획> 1. 폴리카테터를 이용해 매시간 소변양을 체크할 수 있다. 2. 폴리카테터 재거 후 환자가 소변을 혼자 볼수 있도록 교육해준다.

수행	<진단적 계획> 1. 소변양을 매시간 체크해서 대상자의 배뇨장애에 도움을 준다.     <치료적 계획> 1. 소변양을 체크하기위해서 폴리카테러를 삽입하고 매시간 소변양을 체크해서 기록한다.   2. 폴리카테터 제거 후 환자가 혼자 소변을 볼수있도록 3-4시간에 한번은 꼭 보도록 교육하고 확인해서 배뇨장애가 오지않도록 한다.