자궁절제술 케이스 (hysterectomy) 문헌고찰

자궁절제술

자궁 절제술은 자궁의 경부와 체부를 제거 하는 것이다. 현재 여성에서 시행되는 수술중 가장 많은 빈도를 보이는 수술 중의 하나가 자궁절제술이다. 적응중은 자궁근종, 악성종양, 자궁선근증, 약물로 치료되지 않는 만성 골반염, 심한 자궁 출혈, 자궁탈수 등 여성의 건강이나 생명을 위협하는 문제시에 나타난다.

자궁절제술의 종류

• 부분자궁절제술 체부만 절제하고 경부는 남겨둔다. 월경이 없고 임신이 안되며 에스트로겐 분비가 되지 않는다.
• 전자궁절제술 자궁체부와 경부 모두를 절제한다. 월경이 없고 임신이 안되며 에스트로겐 분비가 되지 않는다.
• 전자궁절제술과 한쪽 난관난소절제술 자궁과 함께 한쪽 난관, 난소를 절제 한다. 월경 없고 임신 안되며 에스트로겐 분비가 되지 않는다. 
• 전자궁절제술과 양쪽 난소 절제술 자궁과 함께 양쪽 난소 절제를 한다. 월경 없고 임신이 안되며 에스트로겐 분비가 되지 않는다. 폐경증상이 나타난다.
• 근치 자궁절제술 자궁과 함께 양쪽 난관, 난소, 질의 일부, 자궁 주위의 임파절과 인대까지 절제한다. 월경없고 임신이 안되며 에스트로겐 분비가 되지 않는다. 폐경증상이 나타나며 소변장애가 올 수 있다. 

 

자궁절제술의 방법

*복식 전자궁절제술(total abdominal hysterectomy): 복부 절개를 통해 자궁경부의 제부전체를 절제, 자궁이 매우 커졌을 때, 복부에 자궁내막증, 유착시 실시한다.

*근치 자궁절제술(wertheim's poeration): 하복부에 5~7cm 절개 후, 절개된 복부를 통해 분리된 자궁을 제거한다.

→ 악성 종양이거나 악성으로 의심될 때 병변을 광범위하게 탐색하고 절제 가능하다. 수술반흔이 외부에 남으며 수술 후 통증이 더 심해진다. 회복이 느리며 장 기능의 문제점이 많다.

*질식 전자궁절제술(total vaginal hysterectomy): 질구를 통해 자궁 전체를 절제하고 분리된 자궁을 질을 통해 제거하는 경우, 주로 자궁탈수 시 이용한다. 질구가 너무 좁거나 자궁의 종양이나 난소에 병변이 의심시 이용불가하며 단순히 자궁 기능부전을 제거하거나 자궁탈수의 교정을 위해 선호하는 방법이다. → 조기이상이 가능하며 수술 후 불편감이 덜하다. 마취, 수술시간이 짧고 출혈이 적다. 수슬 반흔이 보이지 않으며 입원기간이 짧다. 하지만 수술후에  수술 후 감염 위험률이 높다. 

*복강경을 이용한 자궁절제술: 대게 전신마취로 시행한다. 배꼽 아래 1cm, gkqhrqn didcmrdp 5mm 정도의 구멍을 뚫고 내시경 장비를 집어넣어 수술한다. 배꼽 쪽 절개를 통해 복강 내 이산화탄소 가스를 주입하여 배를 팽창시켜 시야를 확복한 뒤, 수술 부위를 관찰하면서 자궁의 혈관을 먼저 분리해낸 후 자궁을 제거하는 방법이다. 자궁을 질을 통해 제거 가능하고 복강 내에서 작은 조각으로 자른후 복강에 삽입된 하나의 관을 통해 제거 가능하다. 부인과 종양 질환 중 자궁절제술의 적응증이 되는 거의 모든 예에서 시행가능 하다. 일부 초기 암에서도 시도되고 있으나, 복강경하 시술로 광범위 근치자궁절제술을 시도하지 않는다. 수술시간은 병변과 수술범위에 따라 30분 ~ 2 시간 30분 소요 된다. → 흉터가 적으며 회복이 빠르다. 복강손상과 염증의 파급이 적다. 복강 내 습도유지로 장기손상이나 유착이 적다.

 

수술 후 간호

1) 복식 또는 질식 전자궁 절제술 및 근치 자궁절제술 후 간호

• 수술 직후 간호

1. 대상자가 정맥주입을 받고 있는 경우 수액의 종류와 양을 확인하며, 주입속도는 의사의 처방에 따르고 충분한 수분공급으로 탈수와 저혈압을 예방한다.

2. 활력징후를 측정하며 관찰한다. 맥박, 피부색, 호흡이 비정상이면 즉시 혈압을 측정하여 쇼크 징후인지 사정해야 한다.

3. 호흡음 청진 시 분비물 축적 유무를 주의 깊게 판단하며 가래 끓는 소리는 기도 폐쇄 증상, 피부색과 양상 관찰한다.

4. 복부상처와 회음패드 관찰해야 하며 수술 직후 3~4시간 까지 질 절단면에서 출혈이 될 수 있으므로 주의 깊게 관찰한다. 헤모박을 1~2시간 마다 관찰하여 배액량의 특성과 섭취량과 배설량을 기록하고, 전신 상태에 따라 수액의 주입속도를 조절 한다. 출혈이나 악취 나는 분비물이 있는지 사정하고 복식 자궁절제술 후 복부 근육을 지지하기 위해 복대를 착용한다.

• 통증간호

1. 마약성 진통제 투여 후에는 의식상태, 호흡상태, 혈압 하강 등을 관찰한다. 마약성 진통제의 부작용으로 호흡중추와 신경계의 억압 징후가 예견되기 때문이다. 소화기계를 억압하여 가스배출을 지연시킬 수도 있으므로 장운동 유무도 확인해야한다.

2. 수술로 인한 통증 시 투여된 진통제는 중독의 위험이 거의 없다. 오히려 통증 완화로 심호흡과 객담 배출, 체위변경 등이 용이하여 폐 합병증을 예방한다. 통증이 완화되지 않고, 오히려 지속되면 통증을 참을 수 있는 능력이 저하되고 심호흡, 객담배출이 효과적으로 이루어지지 않게 된다. 수술 후 24시간이 지난 후 수술 통증은 비마약성 진통제 투여로 완화될 수 있으며, 약물 이외의 비 약물적 통증 완화법도 이용 가능하다.

 

• 신체적 안위 간호

1. 복식 자궁절제술을 한 경우, 수술 부위에 모래주머니를 올려줘서 지혈의 효과를 준다.

2. 자세를 편안하게 하여 신체 각 부분에 긴장을 풀도록 해야한다.

3. 몸을 움직일 때, 양손으로 수술 부위를 지지하거나 복대를 좀 더 단단하게 조여준다.

4. 회음부 불편감을 완화시키기 위해 좌욕, 회음램프 또는 얼음주머니를 적용해야한다.

5. 침상의 홑이불이 접히거나 젖지 않도로 해야한다.

6. 비위관이나 유치 도뇨관에 대한 불편감을 호소할 때 적절한 이유를 설명을 해야한다.

• 순환기 합병증의 예방 간호

1. 마취에서 깨어난 후 반좌위를 취할 경우 2시간마다 10분간 앙와위를 취해준다.

2. 무릎아래 베개를 고이지 않는다.

3. 침상에 누워 있는 상태에서는 하지운동을 수행한다.

4. 대상자 스스로 조기 이상하도록 격려한다.

5. 장시간 앉아 있거나 다리를 꼬아 눕거나 앉는 자세, 무릎을 오래 구부리는 자세는 순환장애를 일으키므로 피해야한다. 골반 수술 후에는 정맥울혈과 하지순환장애로 골반의 혈전성정맥염이 초래될 수 있으므로 수술 중 정맥이 손상 받고, 수술 후에 계속적인 침상안정으로 인해 정맥 순환이 정체되어 혈액 응고가 증가 된다. 특히, 하지 비장근의 지속적인 압박으로 혈전 형성이 촉진된다. 비장근육에 통증 및 압통이 있거나, 무릎을 편 상태에서 발을 배굴 시켰을 때 비장근육에 통증을 느끼면 혈전성 정맥염의 초기 증상이다.

 

• 수술 부위 상처간호

1. 염증 징후인 발적, 부종, 통증과 출혈 유무를 관찰, 기록 해야한다.

2. 복대로 지지해준다.

3. 상처 부위를 반창고로 밀착해주는 방법도 상처 회복과 감염 예방에 도움을 주며 회복은 대게 7~ 10 일 정도 소요된다. 봉합사 제거 후 상처 파열이 발생될 수이 있다. 복강내얍이 증강할 때 상처가 파열될 수 있다.

 

• 영양 간호

1. 구강 섭취 전에 수액요법으로 수분, 전해질, 아미노산, 비타민 등을 공급받고, 장운동의 회복 시기는 전신마취와 국소마취 및 장의 손상 유무에 차이가 있다.

2. 장음을 청진하여 연동운동의 회복을 사정한다.

3. 환자의 장운동이 회복되면 물부터 마시고, 점차 유동식, 반유동식으로 적응해 나가도록 해야하고 상처 회복을 위해 단백질과 비타민 B, C를 첨가해야한다.

• 배설 간호

1. 생식기 수술 시 요도, 방광 및 직장이 손상받기 쉽다. 수술 범위가 넓은 근치 자궁절제술에서 요도, 방광 및 직장 등의 손상 빈도가 높으며 정도도 심하다.

<자궁절제술 후의 배설 간호

- 수술 후 48시간 정도 유치 도뇨관을 방광에 삽입하여 방광을 쉬게 하면서 통증 없이 배뇨가 이뤄지도록 해야한다. - 소변 배출은 보통 수술 후 48시간 후에 정상적으로 이루어진다. - 감염을 예방하기 위해 항생제 투여 한다. - 혈뇨는 방광의 손상을 의미하므로 의사에게 알린다. - 배설량이 줄고 허리와 복부 통증이 있을 때는 요도 손상이나 결찰이 있는지 의심하고, 양측성이면 환자 상태가 급격히 악화된다. 배뇨가 끝날 때 통증을 호소하는 경우는 타박상을 받은 방광의 반상출혈 때문이다. 이는 약 6주간 지속된다. 배뇨 초기 따가움을 호소하면 방광염을 의심하고 의심 시 소변검사를 실시한다.

<근치 자궁 절제술을 받은 후 배설 간호>

- 광범위의 골반 수술인 경우 배뇨장애가 더 심하다. - 소변 정체가 있으나, 자연배뇨가 안되면 유치 도뇨관을 삽입하고 5일후 제거한다. - 배뇨장애 시 위험한 것은 감염이다. 감염을 예방하기 위해 작은 카테터나 튜브를 통하여 치골상부 배액을 해야한다. - 요관배액이 없을 때는 큰 관강이나 투관침을 통한 소변배설을 시도한다. 도뇨관을 제거하거나 약 5일간 클램프 하였다가 소변을 보게 하면 자연배뇨가 가능하며, 감염의 발생 빈도가 최소화 된다.

<방광 훈련>

- 정해진 시간마다 클램프를 열어 조수식 배액법을 교육하고 실시한다. - 어느 정도 훈련이 끝난 후 도뇨관을 제거하고 3~4시간마다 소변을 보게 하여 잔뇨량을 측정한다. - 소변 정체 이외의 합병증은 감염과 누공임 방광염은 항생제, 신우신염은 고열과 함께 오한이 있고 옆구리 통증이 있을 때 의심된다. 약물 투여로 감염이 호전되지 않을 때는 신우 조영술을 포함한 검사를 하며, 약물 치료는 균 배양 후 투약하는 것이 효과적이다. - 누공은 요관이나 방광이 손상을 받은 결과이고 근치 자궁절제술 후에 흔하며 질식 또는 복식 자궁절제술 시에도 온다.

• 여성의 위생증진

1. 질 분비물이 없어질 때까지 회음패드를 제공하며, 패드의 수, 분비량, 냄새, 색깔 및 분비물 양상을 기록한다. 교환 시 마다 회음 부위를 청결히 하여 도뇨관 주위의 매생물 축적을 방지한다.

2. 회음 청결 후 청결 도모 및 항균 연고제를 바르기도 한다.

 

2) 복강경을 이용한 자궁절제술 후 간호

간호내용은 복식, 질식 자궁절제술 환자와 거의 유사하다. 복강경하자궁절제술이 잘 되었을 경우 수술시간이 짧고 회복이 빠르다. 그러나 수술 과정동안 시야 확보 목적으로 이산화탄소가 주입되므로, 가스로 인한 횡격신경 자극으로 견갑통과 불편감을 호소할 수 있다. 이산화탄소가 흡수되면서 서서히 회복된다고 사전 교육해야한다. 다른 수술에 비해 수술 후 출혈, 요로계통 손상도 유의하게 높은 것으로 나타나서 미리 사전 교육하고 사정과 그에 따른 수혈을 준비해야한다.

 

간호사정

 

성명: 000	성별: F	연령 : 00 세	입원과 : 산부인과
신장 : 000 cm		체중 : 00 Kg
주소: 00
입원날 : 0000.00.00	입원경로 : 외래		정보제공자 : 본인
진단명 : TAH (Total Abdominal Hysterectomy)

 

과거력
일자	내용
2000.01.01                       2000.02.27     2000.04.01           2000.10.01         2002.11.01   2002.11.24     2002.11.25	prolongation of mens: 현재 까지 8 일째, 양은 소량 **약 10년 전 자궁쪽 물혹 있다고 들음. -수술 권유 받음. P/E) n-s bleeding 거의 없음. V/S myoma 5.3cm on Rt ant wall 2cm myoma on post wall adenomyoma 4.3cm on Rt. post fundus adenomyosis(+): post, wall thichness 5.2cm endomet: thin, clear. Rec) 출혈은 문제없음: observation 수술 등 고려해야 하는 정도이나 아직 결혼 및 출산 안해서 신중. analgesics 드세요   2월 생리를 늦추기 위해  Rec) Ya2 X 3weeks   C/C: 3일 전부터 서혜부 쪽으로 통증이 있어서 어제 내고 ㅏ갔더니 산부인과 진료 권유 감기약만 이틀 정도 드심. 초음파는 필요성을 못 느끼셔서 거부함.   Rt.inguinal area pain P/E) n-s V/S multiple myoma: no internal change adenomyosis(+) **결혼하더라도 출산계획은 없다고함: 수술 chyterection TAH 고려 Res) OS에서 산부인과 검사 상 이상 없으면 MRI 촬영   진료 받으세요.   진통제 더 늘려도 dymenorrhea 더 심해짐. 수술하기로 함. Rec) pre OP lab TVH   입원함.