방광암

방광암 (bladder cancer)은 방광 요도상피의 이행성 혹은 유두종양이다. 이 종양은 방광벽으로 침범할 수도 있다. 방광암은 요로에 생기는 가장 흔한 신생물이며, 이는 40세 이하의 젊은이에게는 드물며, ~세 성인에서 가장 많이 나타난다. 남성에서 모든 암의 약 6%, 여성은 2%를 차지한다. 현재 남성에게 가장 많이 발병하는 암의 4위, 여성에게는 10위를 차지한다.

 

원인과 위험요인

방광암의 원인이 될 수 있는 소인은 여러 가지가 있는데, 그중 흡연은 방광암과 강력한 상관관계가 있다. 정규적으로 혈뇨를 비롯하여 기타 방광암 증상을 관찰하도록 한다. 방광암 발생 위험을 줄이기 위한 보조제의 사용에 대해 <보완대체요법>에서 설명하고 있다.

 아닐린염료, 석면, 벤지딘과 2-나프틸아민 등의 방향족 아민류와 같은 산업물질에 대한 노출 또한 방광암의 원인이 될 수 있다. 산업물질에의 노출에 대한 잠복기는 정도까지 18~45년 정도까지 오래걸릴 수 있다. 고위험집단의 근로자는 50세이후에 정규적으로 혈뇨를 비롯하여 방광암 증상을 검사해야한다. 인공감미료 또한 방광암 발생과 미약하나마 관련이 있다. 커피소비와 방광암의 연관성을 밝히려는 시도를 하였지만 커피소비와 관련하여 인공감미료와 담배의 사용이 같이 증가하였기 때문에 논란의 여지가 있다. 그 밖에 위험요인에는 만성방광염, 골반의 방사선조사, cyclophosphamide 항암치료, 수분섭취 부족 등을 들 수 있다. 암발생 위험을 줄이기 위한 수분섭취에 대해서는 <보안대체요법>에서 논의한다.

 경요도절제술(TUR) 혹은 표재성 방광암제거술을 받은 대상자는 추후에도 건강유지와 회복활도에 따른 정기적인 방광경검진을 받아야한다. 간호사는 건강회복활동으로 요로전환술 관리에 대하여 대상자에게 교육한다. 

 

병태생리

방광암은 방광벽이 발암물질에 노출됨으로써 발생한다. 흡연 혹은 간접흡연으로 초래된 비정상적인 트립토판대사가 발암물질성 대사물을 만들고, 이는 소변으로 배설된다. 담배연기에는 2-나프틸아민뿐만 아니라 니트로사민도 포함되어 있는데, 이 물질들도 소변으로 배설된다. 9번 염색체의 결손이 가장 흔히 나타나며 3, 8, 11, 18번 염색체의 결손은 악성도가 높은 질환과 관련 있다. 

 전암성 증식변성은 이행상피세포층에서 발견되기도 한다. 이런 변성을 이형성 이라하고, 비정상세포가 나타나고 있음을 의미한다. 대부분의 방광암은 유두종 혹은 이행상피암으로 시작되며, 방광암의 70%를 차지한다. 이 종양들은 방광삼각과 방광측벽에서 가장 많이 발견된다. 

 종양의 단계는 방광벽에 침윤된 깊이와 전이된 정도로 구분한다. 단계를 정하는 것은 치료방법을 결정하는 데 있어 중요하다. 임상적으로 단계를 정하기 위해 환자를 마취시킨 후 배뇨조영검사(excretory urogram), 방광경검사(cystoscopy), 생검(biopsy)과 양손검진법(bimanual examination) 등을 시행한다. 단계를 결정할 뿐만 아니라 구체적인 전이의 정도를 평가하기 위해서 흉부 방사선촬영, 림프관 조영술, 동위원소 골주사, CT와 간기능검사를 한다. 가장 보편적으로 이용하는 단계분류법은 Jewett-Marshall-Strong 체계와 종양-림프절-전이분류법이다. 생검시 발견된 종양의 침범 깊이를 나타낸다. 

 표재성 종양은 근절되거나 안정될 확률이 높으나 재발이 흔하다. 따라서 방광경검사를 2년 동안 3개월마다, 그다음 2년동안 6개월마다, 그 후에는 매년 시행하는 것이 중요하다. 표재성 종양이 재발하는 경우는 대부분 경요도절제술로 통제될 수 있다.

 일단 종양이 방광의 점막하층과 근육층에 침윤되면 다른 기관으로 전이되기 시작된다. 전이는 골반 림프절을 따라간, 뼈, 페로 전파된다. 전이가 진행되면 직장, 질 및 기타 골반 연조직과 후복막조직으로 퍼질 수 있다. 예후를 분류하는 기준은 b1기와 b2사이에 두며, C기와 D기에는 예후가 더 나쁘다. 표재성 방광 종양 대상자는 5년 후 생존율이 70%이다. 근육층ᄁᆞ지 침윤된 대상자의 일부는 진단 18~24개월 이내에 종양이 재발하기도 한다.

 

임상증상

 가장 보편적인 첫 징후는 육안으로 보이는 무통성 혈뇨로서 85%에서 나타난다. 초기 출혈은 보통 간헐적이어서 대상자가 병원을 방문하는 시기가 늦어지는 원인이 되기도 한다. 질환이 점점 진행됨에 ᄄᆞ라 대상자는 배뇨곤란, 빈뇨, 긴박뇨와 같은 방광자극 증상을 경험하기도 한다. 대게 대상자는 혈뇨 혹은 배뇨 시의 폐색증상 떄문에 병원을 찾는다. 혈뇨의 양은 질환의 단계와 관련이 없다. BTA(방광암 항원)검사, NMP22(핵기질 단백질)검사, TRAP assay와 같은 다른 선별검사를 위한 다양한 시도들이 이루어지고 있지만, 모두 민감도가 ᄄᅠᆯ어진다 ᄄᆞ라서 대개 세포사멸을 억제하는 물질인 hyaluronic acide, hyaluronidase, survivin을 찾기 위한 분석법들이 새롭게 시도되고 있다. 그 외 방광뿐만 아니라 요관과 신장ᄁᆞ지 검사할 수 있는 염료를 주입하는 정맥내 신우조영술(IVP)이 있다. CT, MRI와 초음파 또한 방광, 직장이나 자궁 등과 같은 전이가 가능한 주변 조직을 사정하기 위해 이용한다. 방광 선암을 나타내는 혈청 종양표식자도 이용한다.

 

결과관리 (내과적관리)

의학적 관리로 결과는 원발부위에 국한된 초기 단계의 방광상피내 이행성 혹은 유두세포종양을 제거하는ㄱ jt이다. 가장 보편적인 1차적 치료는 방광내에 알킬화 항암약물주입요법이나 BCG주입이다. 근육내로 침범된 진행성암은 보통 근치 방광절제술을 실 시한다. 방상선요법은 진행된 경우나 고식적 치료를 제외하고는 이용하는 경우가 드물다. 방사선요법은 수술을 할 수 없는 경우에 침투성 방광암에 대해 화학요법과 병행하여 방광을 보전하기 위해 실시한다.

 

화학요법

이행성 세포, 유두세포 혹은 단계 O-A종양 같은 표재성 종양에 대해서는 방광내 약물주입치료를 한다. 방광내 BCG 주입치료법은 원발부위에 국한된 암을 치료하는데 매우 효과적인 것으로 보고되었따. BCG치료는 유두종, 선암, 편평상피세포암 등에 사용되기는 하지만 이행성 세포종양에 방광내 주입 치료약물로 사용했을 경우 가장 좋은 결과가 나타났다.

 BCG는 보통 도뇨관을 통해 방광내로 주입한다. 그 후 도뇨관을 잠그거나 제거하고 난 뒤, 대상자에게 2시간 동안 소변을 참도록 하고, 15~30분마다 측위에서 측위 또는 앙와위에서 복위로 체위를 변경한다. 2시간이 지나면 대상자는 앉은 자세로 배뇨하거나 도뇨관의 잠금을 풀어 배뇨하도록 한다. 방광을 씻어내기 위해 대상자에게 물 2컵을 마시게한다. 때로는 방광내 BCG치료 후 재발방지를 위해 steroid와 ciprofloxacion(Cipro)을 투요한다. 만일 방광내 BCG치료가 두 번 시행된 후에도 효과가 없다면 대부분의 비뇨기계 의사들은 방광 절제술을 추천한다. 

 또 다른 치료방법으로는 알킬화제 화학물질의 방광내 주입이다. 이 방법은 전신적으로 흡수되는 양이 비교적 적으면서 고농도국소 치료가 가능하고 gemcitabine(Gemzar), mitomycin(mutamycin), doxorubicin(Adriamycin), valribicin(Valstar), cyclophosphamide(Cytoxan)은 초기암, 표재성 유두세포종 모두에 이용된다. 전신 항암치료약물은 악성방광암의 전이를 치료하고, 생명을 연장하기 위해 이요하지만 근육ᄁᆞ지 침범한 진행성 종양의 경우에는 외과적 방광절제술을 가장 많이 이용한다. 

 항암제나 BCG를 방광내 주입하는 치료의 주요 부작용 및 합병증은 방광자극, 빈뇨, 긴박뇨, 배뇨곤란 등이다. 이런 증상들은 대개 1~2일 내에 해결된다. EO로 혈뇨, 발열, 권태감, 오심, 오한, 관절통 및 소양증 등이 나타나는 경우가 있는데, 이런 증상들은 전신반응을 나타내는 것으로 의사에게 보고해야한다.

 

방사선 요법

방사선요법 (radiaion therapy)은 단독으로는 수술이나 화학요법만큼 방광암에 효과적이기 못하여, 방사선요법만으로 치료했을 경우 5년 생존율은 40% 미만이다. 방싸ᅟᅥᆫ 요법은 방광내 화학요법이나 근치적 절제수술로 치유할 수 없는 정도로 진행된 암의 보존적 치료를 할 경우 외에는 이용되는 경우가 드물다. 대부분의 방광암은 방사선에 민감하지 못하여, 고농도의 방사선을 조사하여야 한다. 

 외부 고용량조사는 그 자체만으로는 효과적이지 못하나 수술이나 화학요법과 병행하는 경우에는 효과적이다. 고압방싸선요법은 종양세포의 산소요구를 증가시켜 방사선 민감성을 높이기 위해 사용한다. 보존적 방사선요법은 통증완화, 장폐색방지와 완화, 방광출혈조절, 정맥이나 림프선 폐쇄로 인한 다리 부종의 경감 등에 이용된다.

 방사선요법의 주요 부작용은 출혈성 방광염과 방광자극이다. 암이나 치료로 인한 방광의 출혈은 포르말린을 국소적으로 점적함으로써 조절 할 수도 있다. 출혈성 방광염은 골반의 방사선 조사 10년 후에도 발생할 수 있다. 기타 다른 합병증으로는 배뇨곤란, 빈뇨, 긴박뇨, 야뇨증 및 설사 등의 증상을 유발하는 방광염과 직장항문염이있다. 뒤늦게 나타나는 부작용으로는 회장염, 대장염, 지속적 방광염, 방광궤양, 누공 형성 등이 있으며, 방사선 요법 6~12개월 후에도 생길 수 있따.

 

외과적 관리

항암약물치료에 반응하지 않거나 방광근육ᄁᆞ지 침범된 방광암의 경우에는 몇가지 외과적 중재를 실시 할 수 잇다. 수술에는 방광부분절제술과 전류에 의해 조직을 파괴하는 종양 방전요법, 요로 전환이 요구되는 방광전적철술 등이 있다. 대부분의 외과적 중재는 전통적인 개방법, 복강경 또는 로봇 보조방법으로 수행된다.

 

경요도절제술

가장 간단한 시술에는 방광 종양의 경요도 절제와 초기 단계, 표재성, 단일 유두종 혹은 수술이 불가능한 종양의 고식치료에 이용되는 방전요법 등이 있다. 방광경을 요도구를 통해 삽입하여 방광에 접근하는 시술은 대개 느슨한 방광암 세포의 재부착으로 인한 재발을 막기 위해 방광내 BCG주입이나 항암치료 후에 시행한다. 수술 후 혈뇨, 협착, 기타 합병증에 대해 사정한다. 경요도절제술 후 발생하는 가장 흔한 문제는 혈뇨로, 3-way 유치 도뇨관을 삽입하며, 필요한 경우에는 방광세척을 한다. 3-way 유치 도뇨관은 요의 흐름을 증진시키고 혈괴를 최소화한다. 수술 후 출혈을 감시하기 위해 계속적이거나 간헐적인 폐쇄적 방광세척 체계를 유지한다. 이때 간호는 전립선 환자의 경요도절제술 후 간호와 유사하다. 밝은 빨강이나 분홍색의 소변은 약 3일 내에 맑아진다.

 

방광 부분 절제술

방광 분절 절제술 즉, 방광 부분 절제술은 대상자가 근치적 방광적출술을 견뎐래 수 없거나 경요도절제로 치료 할 수 없는 단독 종양인 경우에 시행하며, 방광의 반이상을 제거하는 수술이다. 이 수술이 대상자에게 적합한 경우는 10~15% 정도이고, 재발률이 높을 수 있다.

 수술 직후에는 방광 용적이 크게 줄어들어 60ml 이하일 수도 있지만, 수술 후 수개월이 지나면 방광조직이 확장되어 방광용적은 200~400ml로 증가한다.

 

방광절제술과 요로전환

요로전환과 함께 시행하는 근치적 방광절제술은 B단계 질환으로 경요도절제나 방광내 항암화학요법을 하기에는 너무 진행된 경우에 선택되는 방법이다. 또한 이 수술은 다음 문제를 치료하기 위해 수행한다.

 ⦁ 신경성 방광(neurogenic bladder)

 ⦁ 간질성 방광염(interstitial cystitis) 혹은 방사선요법으로 인해 방광용적이 심하게 감소된 방광염

 ⦁ 방광 외번증(bladder exstrophy)과 같은 하부 요로계의 선천성 기형

 

남성에게 시행할 경우에는 방광, 요도와 함께 대개 전립선과 정낭을 제거한다. 또한 방광 절제술은 방광 주위 지방과 골반 림프절도 함께 제거한다. 이수술은 종양이 방광벽또는 방광삼각을 침범하였거나 근치수술 이외에 악성종양을 치료할 방법이 없을 때 시행한다. 방광과 요도를 제거하면 영구적인 요로전환이 필요하므로 근치적 방광절제술은 요로전환술과 동시에 시행한다.

 

회장도관

요관 회장문합술, 회장방광 또는 브리커 법 등으로 부르는 회장도관은 요로전환방법 중의 하나이다. 장의 일부를 사용하여 만든 도관을 피부에 연결하고 루라 하는 인공적 개구부를 만들어 소변을 배출시킨다. 주로 흡수력이 가장 적은 회장의 말단 부분을 도관으로 이용한다. 남아 있는 장의 연속성을 위해 절단된 말단끼리 문합술을 하고, 도관으로 이용되는 근위말단은 봉합하여 폐쇄시킨다. 원위말단은 복벽에 만든 구멍을 통해 루를 형성하기 위해 피부와 봉합한다. 그 후 요도를 회장분절에 이식한다. 소변은 도관을 통하여 연동운동에 의해 루에서 지속적으로 흘러나온다. 장 벽측에서 생성된 점액 때문에 소변에는 항상 점액이 섞여 있다.

 

적응증.

회장도관을 가진 대상자는 소변수집을 위해 루에 배뇨주머니를 장착해야 한다. 이수술은 시간이 적게 들고 다른 요로전환술과 비교해서 도관을 쉽게 설치할 수 있따. ᄄᆞ라서 다른 의학적 문제 떄문에 긴 시간이 필요한 수술으 견뎌낼 수 없는 노인 대상자들에게 최선책이 되기도 한다. 회장 분절은 소변을 저장하는 저장기가 아니기 때문에 전햊리 흡수와 합병증의 발생빈도가 적다.

 

금기. 만성장질환이나 결장암 대상자에게는 적용할 수 없다. 수술을 할 경우 위험한 중요 의학적 문제가 발생할 수 있어도 수술 적용은 금기이다.

 

합병증. 인공루와 관련된 피부자극, 루의 결손, 인공주머니의 문제 등과 같은 몇가지 합병증이 발생할 수 있따. 문합한 부위에서의 소변의 누출, 협착, 인공요도로의 탈장, 궤양 및 요관 회장문합술을 한 부위에는 폐색 등이 생길 수 있다. 결국 회장도관술을 한 대상자는 신우신ㄴ염, 수신증,결석형성 등의 위험이 높아진다.

 

결과. 수술 8주 후에 대상자는 인공루와 장치에 적응하고, 인공루 유지와 장치 간호, 대부분의 수술 전 일상생활 로의 복귀가 기대된다.