심부뇌내출혈 Deep intracerebral hemorrhage

심부뇌내출혈(Deep intracerebral hemorrhage)은 뇌의 깊은곳인 시상(thalmus), 대뇌기저핵 (basal ganglia), 교뇌(pons), 소뇌(cerebellum)같은 곳에서 출혈로 인해 뇌졸중이 일어나는 것을 말한다.

2) 질병의 원인

- 심부뇌내출혈은 나이가 고령일수록 더 많이 나타나나, 나이나 성별에관계없이 전연령층에서 올수있게 되는데, 뇌부상(head injury), 뇌동맥류(cerebral aneurysm)나 혈관종(angioma)과 같은 혈관의 문제, 혈액응고문제 때로는 원인을 모르게 오게된다.

- 뇌에서 출혈이 있을 경우 뇌조직을 자극하여 붓게하는 뇌부종이 일어나고, 피가 고여 덩어리가 되는 혈종이 오기도 한다. 뇌부종이나 혈종이 생기게 되면 뇌조직에 압박이 오게되고 그로인해 뇌조직  에 손상이 오게된다.

 

2. 발생기전

- 뇌실 내 일정 부분의 혈관 발달이 미숙해서 혈관이 매우 약한 상태인데 이 혈관을 통과하는 혈액의 압력이나 용량 또는 외상 등에 의해 혈관이 터져 발생한다. 

          

▷ 뇌 내 출혈의 단계 

1단계 - 출혈이 뇌실 벽에 국한된 경우 

2단계 - 출혈이 뇌실 내에서만 있을 때 

3단계 - 출혈이 많아 뇌가 팽창된 경우 

4단계 - 출혈이 뇌실을 넘어 뇌 조직 안에도 생긴 경우 

뇌내혈종은 뇌를 파괴하므로, 혈종의 부위와 크기에 따르는 신경증상이 나타나며, 혈종이 흡수된다 하여도 후유 장애가 남는 경우가 많다.

3. 진단방법

-병력및임상증상 : 고혈압, 두부손상의 병력과 각각의 임상증상을 보고 출혈 부위를 짐작. 

-전산화 단층 촬영(CT) : 터진 위치, 기간, 출혈 범위와 그에 따른 뇌의 부종이나 밀린 정도, 뇌실의 막힘 정도를 알아냄 

-자기공명영상(MRI) 

-뇌혈관 조영술(cerebral angiography) : 동맥류의 크기, 모양, 위치를 정확히 알아냄 

-뇌초음파 촬영술 : 뇌의 정중선 구조의 위치와 크기를 파악. 뇌부종이나 경막하출혈 및 경막외출혈로 인한 뇌구조물의 이동을 관찰 

-요추천자 (커다란 혈종이 있는 환자들에서 탈출증 증후군을 유발할 수도 있기 때문에 금기한다.)

-X-선 촬영 

 

4. 증상

1) 두통 

2) 오심&구토

3) 의식의 변화

4) 시력감퇴

5) 몸의 한쪽에 감각변화

6) 말을 하거나 타인의 말을 이해하기 어렵게 됨

7) 연하곤란

8) 균형상실

 

5. 치료와 간호

1) 치료

(1) 보존적 치료(일반적인 약물을 사용한 증상 치료)

①초기에는 제일 문제되는 것이 혈압의 심한 변화에 의한 재출혈이므로 환자는 침상에서 조용히   절대안정을 취해야 하며, 두통이나 구토 등에 대한 증상 치료를 한다.

②혈압안정제와 진통제, 진정제 등으로 환자를 절대 안정시킨다.

③뇌압상승으로 뇌가 압박을 받고 뇌부종이 발생하는 것을 막기위한 약물을 사용한다.

(2) 수술적 치료

①개두술(craniotomy) 

 -전신마취 후에 머리뼈를 크게 열고 뇌막을 절개한 후 뇌의 병변(혈종, 종양, 이물 등)을 제거하는 수술이다.

 -교통사고 후에 발생한 급성경막외혈종, 급성 경막하 혈종, 양이 많은 뇌실질 내출혈

 ② 감압성 두개골 절제술(decompressive craniectomy)

 -두개골을 부분 절제함

 - 주로 경막외 출혈 시 시행 

③뇌동맥류 제거술

-목적: 뇌동맥류를 제거하여 차후 재출혈의 가능성을 방지하는 것

-두개골을 절개하고 뇌동맥류를 직접 찾아내어 뇌동맥류클립 이라는 기구를 이용하여 뇌동맥류의    목을 결찰하는 방법 

④혈관 내 치료

-혈관 조영술을 할 때처럼 카테터를 동맥 속에 넣고 그 끝으로 금속 코일이나 기타 여러 특수 물질을 넣어서 동맥류를 막아주는 방법

⑤뇌실외 배액술

-뇌실 내 출혈이나 혈압으로 인한 뇌출혈 혈액이 뇌실까지 확산되어 뇌실에서 뇌척수액 흐름이막힌(급성 수두증) 경우 뇌의 압력이 갑자기 상승하게 되는데 이를 해결하기 위해서 고인 혈액을 뇌 밖으로 빼주는 수술

-감염이 생길 우려가 있으므로 대개는 단기간에 걸쳐 일시적으로 뇌압을 조절하고 뇌실내 고인 혈액을 제거하는 목적으로 사용 

⑥천공배액술(Burrhole Drainge)

-수술부위의 두피를 소량 절개한 후 머리뼈에 오십원짜리 동전만하게 구멍을 뚫고 뇌막을 일부 절개한 뒤 그 구멍을 통해 가느다란 관을 집어넣어 고인 혈액이 이 관을 타고 지속적으로 제거되도록 하는 수술 

-두개골과 뇌표면 사이의 공간에 혈액이 고인경우(경막하출혈) 이를 제거하기 위하여 시행하는 수술

⑦뇌실-복강 단락술(Ventriculo-Pritoneal shunt)

-뇌실로부터 생성된 뇌척수액이 빠져나가는 길이 막히거나 좁아져서 증상을 일으키게 되므로 이를 뇌실과 복강간에 도관을 통해 통로를 만들어 준다.

2) 간호

①발작 직후는 팔은 어깨에서 약간 바깥쪽으로 비튼 위치를 취하게 하고, 다리는 죽 뻗게하여 족관절(足關節)을 굴곡시켜 첨족이 되는 것을 예방한다. 

②욕창을 예방하기 위해서 이불은 푹신하고 깨끗한 것을 덮고, 옷의 구김살에 조심한다. 천골부․배부 등에 베개를 대고, 알코올로 마사지하여 욕창을 예방한다.

③수일 후부터는 마비된 팔과 다리에 가벼운 마사지를 시작하여 타동적 ․자동적으로 운동을 시킨다. 손가락운동은 장래의 생활에 중대한 영향을 가지게 되므로 중요하다. 침대 위에 일어나 앉게 하는 시기 등도 증세에 따라 가급적 빨리 하는 편이 좋다. 

④뇌출혈은 발작 직후 절대 안정을 요하며 눕혀 둔다.  

⑤구토가 있으면 토한 것을 흡인하지 않도록 머리를 조금 옆으로 향하게 한다. 

⑥음부․항문을 청결하게 하고, 보온에 충분히 유의한다. 

⑦변통에도 주의하고 필요하면 관장한다. 

⑧발작 후 48시간 이상 음식의 섭취가 불가능한 때는 수액을 정맥으로 주입한다. 

⑨여러 날 계속해서 음식을 섭취하지 못한 때는 튜브를 코로부터 위(胃) 속에 넣고

    유동식을 넣어 준다. 

6. 예후

-회복은 혈종의 크기와 붓기의 정도에 따라 달라지며, 완전히 외복이 되기도 하나 때론 일부 뇌기능의 영구적 손상이 오거나 신속한 치료가 이뤄졌음에도 불구하고 사망을 하기도 한다. 약이나 수술, 기타의 치료법이 부작용을 수반하기도 한다.

-합병증 : 뇌기능의 영구적 손상, 시력상실, 한쪽 또는 양쪽사지 모두 운동기능 상실, 말을 못하는 구음상실, 인식기능 상실, 먹거나 삼키기가 어렵게 된다.