회전근개 수술

정의

 

어깨 관절의 회전근개(Rotator Cuff)란 어깨의 표면에 위치한 삼각근의 내부에 있으며 상완골 근위부에 부착되어 어깨 관절의 회전운동을 시켜주는 4가지 근육(극상근, 극하근, 견갑하근, 소원근)을 총칭한다. 회전근개의 가장 중요한 기능은 견관절의 운동시 상하 및 전후의 관절 안정성을 유지해 주는 것이다. 그런데 이들 4개의 근육 가운데 하나 또는 그 이상이 파열되어 팔과 어깨에 통증을 발생시키는 질환이 바로 회전근개 파열이다. 회전근개의 손상은 어깨 관절에 발생하는 만성 통증의 가장 흔한 원인이다.

 

2. 원인

 

나이가 들어감에 따라 일어나는 퇴행성 변화로 노년에 나타나며 혈액순환이 적은 부위에서 일어나기 시작하여 퇴행성 변화에 의해 더 약해진다. 이러한 변화는 반복되는 어깨의 운동에 의해 악화되며 팔을 들어올리는 활동, 즉 유리를 닦거나 차를 닦거나 페인트 칠을 하는 자세 등은 회전 근개를 과사용하여 피로하게 된다.

지나친 힘은 회전 근개의 건을 약하게 하고 파열시키며 이러한 힘은 떨어지는 무거운 물건을 잡거나 팔을 핀 상태에서 아주 무거운 물건을 들어 올리는 행동에서 나오고 또한 어깨로 넘어질 때에도 발생되며 때로는 통증이 심하고 때로는 통증이 없을 수도 있다.

대부분 파열은 중년에서 일어나며 과거에 어깨에 문제 있었던 사람에서 나타나고 무거운 물건을 들어 올리면 회전 근개를 파열 시키는 손상을 입게 되며 손상을 당하면 팔을 들어 올리지 못한다. 하지만 이러한 손상은 젊은 사람들에게서 일어나며 과사용이나 손상은 연령에 무관하게 발생될 수 있다.

   - 외상(무거운 것을 옮기거나 들 때)

   - 견관절의 전방탈구

   - 퇴행성변화

   - 과도한 힘에 의한 손상

      ⟹ 전형적인 rotator cuff를 가진 환자는 중년말의 나이이고, 어떤 나이에서든지 손상이나 과다 사용은 totator cuff tear를 생기게 할 수 있다.

 

 

3. 증상

- 회전근개 파열의 가장 흔한 증상은 어깨의 통증이며 근력약화, 어깨 결림, 삐걱거리는 소리 등이 동반된다. 어깨의 통증은 팔의 위쪽 삼각근 부분에 나타나는 경우가 많으며 흔히 팔을 위로 들어올릴 때 통증이 심해진다. 몸을 바로 세우면 통증이 감소하고 누운 자세에서는 통증이 심해져 통증이 있는 쪽으로 돌아누워서 잠을 잘 수 없으므로 수면장애를 호소하기도 한다.

 

 

  ※ 회전근개 파열과 오십견 증상 차이 ※

구분	회전근개파열	오십견
능동운동	능동 운동 제한	능동 운동 제한
수동운동	수동 운동 가능	수동 운동 제한
통증유발자세	팔을 위로 들 때 심화	팔을 돌리거나 올릴 때 심화
근력약화	동반될 수 있음	동반되지 않음

 

 

4. 분류

 

견관절의 회전근개 손상은 초기 1단계에서 3단계까지 각 단계에 따라 그 임상적 특징과 치료에 차이가 있다.

1) 제1기 회전근개 증후군(회전근개의 부종 및 출혈)

: 25세 이하 연령층에 많으며 보존적 치료로 완치가 가능하다. 통증은 어깨의 앞쪽에서 팔을 올릴 때 통증이 최고에 달한다. 치료는 악화시킬 수 있는 체위나 활동을 중지하고 무거운 것을 들지 않도록 한다. 안정을 취하고 염증이나 동통을 줄이기 위해 1-2일에는 얼음찜질을 15-20정도시행하고 진통소염제를 복용한다. 이상의 치료에도 효과가 없거나 팔의 움직임이 어려우면 즉시 병원을 찾아야한다.

 

2) 제2기 회전근개 증후군(회전근개의 섬유화 및 건염)

: 25~40세 사이의 연령층에 많으며 활동량에 따라 증상이 재발한다. 보전적 치료로 호전될 수 있으나 증상이 심한 경우 수술을 요한다. 전근개파열이 없는 견봉하 충돌증후군이나 소형파열인 경우 3-6개월간의 근력강화운동을 우선 시행하는 것이 보통이며 60%이상에서 호전을 보인다.

 

3) 제3기 회전근개 증후군(퇴행성 골극 형성 및 회전근개 파열)

: 40세 이상의 연령층에 많으며 증상의 계속적인 악화로 수술을 요한다. 골극이 있는 견봉전면의 골변화를 보인다. 야구선수같이 과도한 어깨관절의 혹사, 중년기 이후에 발생한 탈구, 건조직의 노화에 의한 자연파열등으로 인해 발생할수 있다. 팔에 힘이 없고 팔을 올릴때나 저녁에 통증이 심하다. 외전 및 외회전의 장애를 나타낸다. 팔을 외전시켜 올릴 때 파열된 팔은 올라가지 않고 어깨만 위로 올라가는 으쓱거리는 외전의 장애를 일으킨다. 

 

 

 

4. 진단

 

1) 자가 진단

- 회전근개에 건염 또는 파열이 생기면 어깨에서 소리가 나고, 통증 때문에 팔을 어깨위로 들지 못하는 상태가 되는데, 특히 야간에 통증이 심하게 된다. 회전근개의 파열이 있으면, 파열된 힘줄에 힘이 들어가는 특정한 운동시에 심한 통증을 느끼게 된다. 

회전근개는 4개의 힘줄로 구성되어 있으므로 다음과 같은 3가지 검사를 시행해서 진단한다. 

 - 극상건 파열(가장흔함) : 손으로 콜라캔을 잡고, 엄지손가락이 땅쪽을 가리키도록 팔을 내회전시킨상태에서 팔을 어깨위로 힘껏 들어 올릴 때 어깨의 통증이 심해지거나 들어올릴수 없게 된다.

 - 극하건 및 소원건 파열 : 팔을 몸뒤로 돌린 상태에서 팔을 뒤로 밀 때 어깨의 통증이 심해지거나 뒤로 밀 수 없다.

 - 견갑하건 파열 : 팔꿈치를 몸에 붙이고 팔을 외회전시 어깨의 통증이 심해지거나 , 외회전을 시킬수 없다. 

 

2) 영상진단

- x-ray, 견관절 조영술, 초음파검사, MRI 등이 이용된다.

  x-ray 검사로는 회전근개 파열이 만성화된 경우 나타나는 상완골의 골경화는 볼수 있으나 , 확진을 위해서는 초음파 또는 MRI 검사가 필요하다. MRI 검사로 끊어진 힘줄의 위치를 정확히 볼수 있다. 견봉과 상완골두의 사이는 보통7-14mm의 간격을 보이는데, 이간격이 5mm 이하로 감소하면 회전근개의 광범위 파열을 의심할 수 있다. 광범위 파열이 오래되면, 상완골두가 상방 또는 상내방으로 전위되며 견봉과 상완골 대결절, 상완골두등의 연골화 경화를 보이는 근개 파열관절병증이 나타날 수 있다.

 

 

5. 치료

1) 비수술적치료

 : 회전근개 파열의 크기가 작은 경우  대부분은 보존적치료를 시행하여 일상생활에 큰 불편을 느끼지 않는 정도로 회복될 수 있다. 파열된 힘줄부위의 염증, 부종을 줄여 통증을 감소시키며, 남은 힘줄의 기능을 극대화하여 팔을 들어 올리는 힘을 회복한다. 보존적치료는 휴식, 진통소염제투여, 국소 스테로이드 또는 하이알제제의 견봉하 주사, 온열치료를 환자의 상태에 따라 적절히 시행한다. 그리고 자가 운동치료를 반드시 시행해야 치료의 효과를 높일 수 있다. 자가운동치료는 굳은어깨 관절을 풀어주는 스트레칭운동과 어깨근육강화운동의 2가지를 단계적으로 시행해야한다. 

 

  - 급성극장근 건염 : 보존적치료로 잘 치료된다. 적절한 휴식, 얼음찜질, 소염제복용을 1 주에서 2주간 시행하고 급성통증이 없어지면 관절운동범위를 증가시키고 근력을 증가시키는 물리치료을 시행한다. 

 - 급성회전근개파열 : 부분파열의 경우는 극상근 건염에서와 같이 보존적치료를 시행하며, 6주이상 장기간의 약물치료 및 물리치료에도 불구하고 증상의 호전이 없는경우수술 을 시행한다. 완전파열로 인하여 기능장애가 심한경우는 3주내 수술적 치료를 시행한다.

 - 만성 회전근개 손상 : 일상생활 형태의 변화, 약물치료, 물리치료(관절운동범위 및 근력의 향상)를 시행한다. 견봉 하 스테로이드주사(3회이내)도 증상호전에 도움이 된다. 6개월이상의 보존적 치료로 호전되지않는 경우 수술을 요하며, 수술전 관절운동범위가 정상으로 회복외어 있어야 한다. 

 

2) 수술적치료

보존적 치료로 증상이 회복되지 않는 경우 수술이 필요하다. 회전근개수술의 목적은 끊어진 힘줄을 원래의 뼈 부착부위에 다시 연결시켜주는 것이다. 힘줄이 다시 뼈에 튼튼하게 연결되면, 예전과 같이 팔을 자유로이 올리고 쓸 수 있게 된다. 수술은 회전근개 파열의 상태와 크기에 따라 관절내시경 또는 관혈적 방법을 선택한다. 

 

 - 관절경 수술 : 흉터를 덜 남기고, 손상된 구조만을 정확히 초소형 비디오 카메라로 보면서 수술하므로 회복이 빠르다. 회전근개의 부분파열, 또는 작은 크기의 완전파열 때 시행된다. 관절내시경 봉합나사를 뼈에 삽입하고 힘줄을 봉합하며, 최근에는 흡수성 나사가 개발되어 사용할수 있다. 최근 개발된 Fastin RC나사, 또는 Panaloc RC 흡수성나사를 사용하여, 힘줄봉합술의 후유증을 줄일수 있는 좋은 결과를 보인다. 

 - 관혈적 수술 : 관절경으로 회전근개가 파열된 상태와 크기를 확인한후, 회전근개가 넓게 파열된 경우는 관혈적 수술을 시행한다. 관절경을 사용하여 회전근개 파열에 흔히 동반되는 어깨인대, 연골의 손상을 치료하고 관혈적으로 회전근개를 복원하므로써이로써 어깨의 손상부위 전체를 완전히 회복시킬수 있다. 최근에는 관혈적 수술시  발생하기 쉬운 삼각근의 약화를 방지하기 위하여, 최소절개법을 사용하여 삼각근의 위축을 방지함으로써 좋은 결과를 보고 있다. 회전근개가 완전파열되면 힘줄이 뼈에 붙어있던 부위에 결손부위가 관찰된다. 봉합실로 재 부착하거나 , 때로는 조그만 나사못을 이용한다. 

 

 

 

 

 

 

6. 간호

 - 회전근개 힘줄이 견고하게 연결되면 수술 후 즉시 수동적운동을 시작할수있으며 이로써수술후의 관절유착을 예방할 수 있다. 그러나 최상의 상태로 잘 연결된 힘줄도 마음대로 팔을 들기에는 대단히 약하다는 사실을 아는 것이 중요하다. 

 - 완전파열된 경우, 환자 자신의 힘으로 팔을 들거나 움직이려면 연결된 힘줄이 완전히 뼈에 붙을 때까지 기다려야한다. (수술후 4-6주)

 - 근력강화운동은 회전근개 파열의 크기와 힘줄의 상태에 따라 수술후 약 3개월에 시작하게 한다. 그러나 힘줄이 완전히 회복되기까지는 시간이 필요하며, 어깨힘줄에 가해지는 힘은 상대적으로 크기 때문에, 무리한 힘을 주는 것은 3-6개월간 피하는 것이 좋다.

 - 부분파열인 경우 수술후 수일내에 정상적인 팔 운동을 시작할 수 있다.

 - 다른수술과 마찬가지로 회전근개 수술도 감염, 신경 및 혈관손상, 어깨관절의 강직등 합병관리에 주의해야한다.