임신성 당뇨병

임신성 당뇨병 (GDM)

 

1. 정의 (Definition)

 

당뇨병은 췌장의 랑게르한스섬의 β세포에서 분비되는 인슐린의 부족으로 발생하는 탄수화물과 지방대사에 이상을 초래하는 내분비 질환이다.

임신성당뇨병은 탄수화물 대사 장애로 임신동안에 발생하며 분만 후에는 정상으로 돌아가거나 지속될 수도 있다. 예전에 당 내성을 경험하지 못한 임부가 임신 중에 과 혈당으로 나타나면 임신성 당뇨로 진단된다. 대개 임신 말기에 나타나며 경한 당 내성, 식후 고혈당이 특징이다. GDM의 진단은 임신 2기의 중반에 이루어지는데, 태아의 영양요구가 임신 2기 후반과 3기에 증가하고 또한 그 시기에 태반 호르몬과 insulinase, 코티졸의 인슐린에 대한 저항이 증가하기 때문이다. 결과적으로 임부의 인슐린 요구는 3배 정도 증가한다. 대부분의 임부는 인슐린 저항에 대처하고 정상 혈당을 유지할 수 있을 만큼 인슐린을 충분히 생산할 수 있다.

 

2. 원인 (Etiology) 및 병태 생리 (Pathophysiology)

 

✱ 임신 중 대사의 변화

배아/태아의 성장과 발달을 위해서는 포도당의 지속적인 공급이 필요하다. 모체의 포도당은 확산작용에 의해 태반을 통과한다. 그러나 모체의 인슐린은 태반을 통과할 수 없어 태아는 모체에서 얻은 포도당을 사용하기 위해 스스로 인슐린을 분비한다. 모체의 혈당이 증가하면 태아의 혈당도 증가하여 태아의 인슐린 분비를 증가시킨다.

임신 1기 동안 임부는 증가된 에스트로겐과 프로게스테론의 영향을 받는다. 이 호르몬들은 췌장의 β-세포를 자극한다. 자극 받은 췌장은 인슐린 생성량을 증가 시켜 혈당을 감소시킨다. 약 55-65mg/dl 으로 저하된다. 

임신 2기와 3기에는 모체의 대사 상태에서 당뇨유발 효과가 나타난다.

hPL, 에스트로겐, 프로게스테론, 코티솔, 프로락틴, 인슐린아제등이 인슐린 길항제로 작용하게 되어 인슐린 저항을 증가시킨다. 인슐린 저항작용은 태아에게 글루코스를 많이 공급하기 위한 포도당-비축기전이다. 임신 말기에는 모체 혈당치가 높아져 이 시기에서 말기까지 2배 혹은 4배의 인슐린이 필요하다. 

 

이 때, 혈당을 낮추는 인슐린의 기능이 떨어져 세포가 포도당을 효과적으로 연소하지 못하는 현상이 생기면, 정상 임산부는 인슐린 저항성을 극복하기 위해 췌장에서 인슐린 분비가 증가하지만, 임신성 당뇨병에 걸린 임산부에게는 인슐린 저항성을 극복할 만한 인슐린 분비가 충분하지 않다. 따라서 인슐린 저항성과 분비장애 모두 중요한 원인이 된다. 

 

출산 후에는 태반이 만출되면서 순환하던 태반호르몬, cortisol 그리고 insulinase 등이 갑자기 감소되어 모체의 세포들은 비임신 시의 인슐린에 대한 민감성을 회복하여 임신성 당뇨병은 사라진다. 

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3. 증상

 

4. 진단적 검사 (Diagnostic measure)

 

산전초기에는 철저히 과거력을 조사하여 GDM 발생의 위험을 가려낸다. 즉 임부의 나이가 30세 이상일때, 비만 혹은 임신 전 체중이 이상체중의 20% 이상, 제 2형 당뇨병의 가족력, 4kg 이상의 거대아 출산력이나 선천성 이상이 있는 태아의 분만, 양수과다, 원인불명의 사산이나 유산 등을 경험했을 때이다.

GDM의 70% 정도는 증상 없이 발생하므로 모든 임부에게 일반적인 검사를 하는 것이 진단과 치료에 필수적이다. 

 

당부하검사 (glucose tolerance test, GTT)

임신성 당뇨병의 위험요인이 있는 여성은 임신 초기에 감별진단을 내려야 한다. 대부분의 임신성 당뇨 임부는 공복 시 혈당이 정상이므로 당부하검사(GTT)를 식전이나 하루 중의 시간에 상관없이 50g의 포도당을 구강으로 투여하고 1시간 후에 혈장 포도당을 측정한다. 혈당치가 140mg/dL 혹은 그 이상이면 양성결과, 다시 다른 날짜에 3시간 구강 GTT를 실시해야 한다. 3시간 GTT는 전날 밤부터 금식시키고, 3일 동안에 엄격히 제한하지 않은 식이(적어도 150g의 탄수화물)와 신체운동을 한 후에 이루어진다. 100g의 포도당을 준 후에 1,2,3시간대에 혈청 포도당을 측정한다. 검사결과로 다음 수치 중 2개 이상에서 증가되어 있으면 1개월 후에 다시 검사한다.

 

 

5. 치료 및 간호 (Treatment & nursing)

 

 산전 간호

치료는 GDM의 진단이 내려지면 바로 시작한다. 치료계획의 각 단계마다 간호사와 다른 건강요원들은 임부와 가족을 교육하고, 필요한 중재에 대해 이해시키고 참여와 이행을 위해 완벽하고 상세한 설명을 해야 하며 당뇨관리에 대해 새롭게 해우고 짧은 기간에 그 기술에 숙달하여야 한다. 간호사는 임부와 가족이 이 장애를 극복할 수 있도록 도우며 당뇨조절과 자가간호에 필요한 교육을 제공한다. 또한 잠재적인 합병증을 알려주고 정상 혈당 유지의 중요성을 강조하며 임부의 가족에게 분만 후에는 당뇨 증상이 사라질 수 있다는 것을 알려 준다. 

 

식이 - 식이조절은 매우 중요하다. 식이 치료의 두 가지 목표는 정상 혈당의 유지와 적절한 체중증가이다. 영양사에 의한 영양 상담은 진단 직후에 곧 이루어지는 것이 중요하다.

 

 운동 - 규칙적인 운동은 포도당의 사용을 증가시키고 인슐린 요구를 감소시키며, 순환을 증가시키고, 근육긴장을 증가시킨다. 혈관장애가 있는 임부들에게는 가벼운 운동만이 허락되는데, 그 이유는 운동이 심박출의 재분배를 일으켜 기존의 기관에 허혈성 상해의 가능성을 증가시키기 때문이다.

 

 인슐린 치료 - 적절한 인슐린 투여는 임신 중 정상 혈당치의 유지를 위해 일차적으로 중요하다. 임신 중 인슐린 요구량은 임신진행에 따라 극적으로 변화하기 때문에 인슐린 양을 자주 조절할 필요가 있다. 공복 시 혈당치가 105mg/dL 이상이거나 식후 2시간에 혈당치가 120mg/dL 이상인 경우에 인슐린 치료를 한다. 전체 인슐린 양의 2/3 정도는 오전에 주입하고 나머지 1/3은 오후에 주입한다.

 

무자극 검사 - 정상 혈당을 유지하는 GDM 임부는 정상분만이 유도되지만 임신 42주 이상 진행되어서는 안된다. 분만이 40주에 안전하게 시작되지 않으면 신체적 사정과 무자극 검사를 1주일에 1~2회 실시한다.

 

산후 간호

GDM의 90% 정도는 대개 분만 후에 정상 혈당으로 회복된다. 분만 4~6주 후에 75g의 구강 GTT를 통해서 당대사를 사정한다. 공복 시 혈당치가 140mg/dL 이상이거나 식후 2시간에 혈당치가 200mg/dL 이상이면 당뇨로 진단 할 수 있다. 미래의 임신을 위한 계획에서 GDM이 재발할 가능성을 아는 것이 중요하다. 계속 체중과다인 산모는 20년 이내에 당뇨병으로 진행할 확률이 60%이상이다. 이것은 체중감소와 정상 체중의 유지, 좋은 영양과 운동을 통해서 25% 정도로 위험을 감소 시킬 수 있다.