신장내과 사전학습

1. 비뇨기계 구조와 기능

1) 신장의 구조

 (1) 신장의 위치와 구조

  ① 적갈색을 띈 강낭콩 모양(무게 150g)

  ② 후복막강 내, 척추의 양측면에 하나씩 위치

  ③ 누운 자세에서 제 12흉추-제3요추 사이에 위치

    (우측 신장은 간 때문에 1~2cm 낮게 위치)

  ④ 신장의 구조 

피질	외측 적갈색 부분, 신소체, 근․원위 세뇨관으로 구성
수질	내측의 적색 부분, 집합관이 모여 만든 신추체로 구성
신동	신문이 신장 안으로 이어지는 빈공간, 신문에서부터 들어온 신우와 신장혈관, 림프 신경이 위치하는 곳
신우	요관과 신장의 연결부로 깔때기 모양의 공간

  ⑤ 네프론 : 신장의 기능적 단위, 각 신장마다 약 100만개 이상 존재

신소체

• 사구체

 - 모세혈관총, 여과기능 담당

• 보우만주머니

 - 사구체를 둘러싼 주머니, 그 여과액이 세뇨관으로 유입

세뇨관계

• 근위세뇨관

 - 신장 여과물질의 70% 흡수

• 헨레씨고리

 - 하행부위(수분투과↑)

 - 상행부위(수분투과↓, 전해질재흡수)

• 원위세뇨관

 - 재분비

• 집합관 

 - 소변 농도 결정

 

(2) 혈액공급 및 순환 조절

  ① 신순환 : 복부대동맥→신동맥→수입세동맥→사구체→수출세동맥→세뇨관주위 모세혈관망→신정맥→하대정맥

  ② 순환량

   - 신동맥으로 유입(1,200ml/분) : 심박출량의 25%

   - 혈장의 흐름 = 500ml/분 : 혈장 중 20% 여과→소변형성(125ml/분)

   - 1분 동안 신장을 흐르는 혈류량(500ml/분)

 

 

 

2) 요로의 구조

 (1) 요관 : 신우에서 방광까지 소변을 운반

 (2) 방광

  ① 골반의 치골결합 후면에 위치한 소변을 모으는 평활근 주머니

  ② 방광벽 : 탄력성 주름으로 확장가능(용량 300~500ml)

  ③ 교감신경과 부교감 신경의 지배(요도괄약근 수의조절)

 (3) 요도

  ① 방광의 기저부에서 외부로 소변을 운반, 배설하는 출구

  ② 길이 : 여성은 3~5cm, 남성은 16~20cm

 

3) 신장의 기능

 (1) 소변 생성과 배설

  - 하루 약 1500ml 소변 배출 (소변배출량=사구체여과+세뇨관분비-세뇨관재흡수)

사구체 여과	• 사구체 : 모세혈관망, 반투과성 막 • 여과 : 혈장단백질, 지방, 혈구세포 같이 분자량 큰 물질은 통과 못하고 여과된 성분에   는 요산, 요소, 아미노산, 포도당, 물 등을 포함 • 여과속도(여과율, 청소율) : 1분 동안 신장에서 여과되는 여과량(125ml/분)                            1일 여과량은 180L(99%가 재흡수→소변량은 1~2L)
세뇨관 재흡수	• 주로 근위세뇨관에서 포도당, 아미노산, 전해질, 수분 등 유용한 물질 재흡수 • 원위세뇨관에서 ADH 영향으로 수분 재흡수
세뇨관 분비	• 확산과 매개운반에 의한 분비 • H, NH4, K 등 분비하여 체액의 항상성 유지

(2) 수분과 전해질 균형

  ① Na : 근위세뇨관과 원위세뇨관에서 재흡수

  ② K : 근위세뇨관에서 완전 재흡수, 원이세뇨관에서 분비

  ③ 수분조절 : 네프론의 희석과 농축 기전을 통해 조절(소변의 농축과 희석)

 

 (3) 산염기 균형

  ① 신장을 통해 H나 HCO3를 배출하여 균형 유지

  ② 소변 : pH 5~7(약산성)

  ③ 산증상태 : H이 근위세뇨관, 원위세뇨관, 집합관으로 분비, 소변으로 배설

  ④ 알칼리증 상태 : H은 소량 여과액으로 분비되고 여과된 HCO3가 H와 

    결합하여 소량의 HCO3만 재흡수 되고 나머지는 배설

 

 (4) 대사산물과 독성물질의 배출

  ① 대사 최종 산물인 요소, 요산, 크레아틴, 약물, 식품첨가제, 살충제 등 배출

  ② 혈장청소율 : 혈장 중 어느 물질을 정화하는 신장의 청소능력, 혈장으로 

    들어온 물질이 혈장을 완전히 빠져나가서 깨끗해지는 비율

  ③ 크레아티닌 청소율 : 가장 정확한 여과율 측정, 임상에서 유용 → 신기능, 여과율 측정

 

 (5) 혈압조절

  ① 레닌-안지오텐신-알도스테론 체계 : 혈관 수축반응 자극, 체액량 유지, 혈압 조절

  ② 혈압 하강시 : 사구체 근접세포에서 레닌분비→안지오텐신Ⅰ형성→안지오텐신Ⅱ형성→말초혈관수축

  ③ 알도스테론 : 원위세뇨관에서 나트륨 재흡수 증가→수분재흡수 증가→혈압, 혈류량 증가

 

 (6) 대사 및 내분비 기능

  ① 적혈구 조혈인자 생산 : 적혈구 생산

  ② Vit D 대사를 도와 체내 칼슘 항상성 유지

  ③ 음식이나 자외선을 통해 얻어진 Vit D3는 간과 신장을 거쳐 활성화

  ④ 인슐린의 분해와 배설에 관여

 

 (7) 배뇨

  ① 복합적인 감각-운동 과정

   - 방광배뇨근의 이완, 내괄약근 수축, 소변 저장 : 교감신경 지배(L2~L4)

   - 내요도괄약근 이완 : 평상시는 수축된 상태, 방광배뇨근 수축시 이완

   - 외요도괄약근 : 자발적으로 조절, 음부신경의 지배

  ② 배뇨반사-척수반사(S2~S4)

   - 방광에 소변량(200~300ml 이상)이 증가되면 시작(요의 느낌)

   - 방광벽이 확장되면 압수용체가 감각신경을 통해 척수로 정보 전달→척수에서 부교감신경 활동자극, 교감신경      활동 억제→방광배뇨근수축, 방광내압상승→음부신경 활동감소→외요도 괄약근 이완→배뇨

 

2. 진단검사

1) 소변검사(Urinalysis

수집방법	무작위  소변검체	• 아침소변 : 농축된 소변 채취가능 • 소변에 존재하지 않아야 할 물질 파악, 배양과 민감도 검사 불가
	수집방법중간뇨  수집	• 외음부 깨끗이 씻고 소독액으로 닦은 후 중간뇨 수집 • 덜 침습적인 기술로 도뇨보다 선호 • 검사물은 30분 이내에 검사실에 보내거나 즉시 냉장 보관
	수집방법도뇨검체	• 도뇨관을 요도를 통해 방광으로 삽입하여 소변 채취 • 단순 도뇨 수집법 : 오염되지 않은 검사물을 얻을 때(일회성) • 유치 도뇨관 수집법 : 무균술로 카테터 닦은 후 주사기로 채취
	수집방법24시간 소변수집	• 배설되는 특정 물질의 양 조사 • 소변수집 시작 시점에서 배뇨한 것을 버리고 그 다음날 수집시작 시간까지 배뇨하여 마감

2) 단순요로촬영술(kidney, ureter, bladder, KUB)

목적 및  방법	• 신장과 요로의 이상유무 조사 : 크기, 위치, 덩어리, 기형, 결석 발견 • 앙와위로 X-ray 판에 복부를 대고 촬영
간호	• 통증 없음을 알리고 불안 최소화 • 장 준비 : 가스, 분변 제거하여 시야 확보

3) 역행성 신우조영술(retro-grade pyelogram, RGP)

목적 및 방법	• 카테터를 요관구, 요도, 방광, 요관을 경유하여 신우에 삽입한 후 항생제를 혼합한 소량의 조영제를 주입하고 X-선으로 촬영 • 알레르기로 IVP가 불가능한 경우, 신우, 신배, 요관의 확인 • 신기능저하로 조영제의 배설이 안 될 경우 • 종양, 결석, 외부 압박으로 인한 요관의 폐쇄 진단
검사 전 간호	조영제 주입 시 신우의 팽창으로 약간의 불편감 느낄 수 있음을 교육
검사 후 간호	• 위험 : 요로감염의 발생 및 악화, 요관 부종으로 일시적 요폐쇄, 혈뇨, 방광천공 • 수분섭취 권장, 조영제 반응 관찰 • 온수좌욕

4) 신장 혈관조영술(Renal angiography, 신동맥 조영술)

목적 및 방법	• 대퇴동맥으로 신동맥까지 카테터 삽입 후 조영제 넣으며 연속 X-선으로 촬영 • 신장 순환을 시각화하여 관찰, 신종양 평가, 수술 전 혈관 위치 파악 • 신혈관성 고혈압, 기타 혈관 이상, 외상 출혈 등 신기능 감소 원인 확인
검사 전 간호	MNPO, 장준비(하제, 관장), 조영제 알레르기 조사
검사 후 간호	• 합병증  - 카테터 삽입부위의 출혈  - 조영제로 인한 부작용 • 천자부위 압박지혈   - 출혈, 혈종, 활력징후 사정 • 절대 침상 안정  - 4~6시간, 앙와위로 다리 구부리지 않음 • 천자부위 아래 순환 사정  - 피부온도, 색, 하지 말초 맥박 사정 • 신장 기능 손상 여부 관찰  - 혈청 크레아티닌 검사 • 수분 섭취 권장 : 조영제 배설

5) 방광경검사(Cystoscopy)

목적 및 방법	• 전구가 달린 방광경을 요도 통해 방광으로  삽입하여 요도와 방광을 직접 시진 • 진단  - 종양, 결석, 궤양, 혈뇨문제, 방광용적 측정,   방광요관 역류 관찰, 생검 • 치료  - 종양․결석․이물질 제거, 지혈, 요관 확장,   신우의 배액, 방광 수술
검사 전 간호	• 검사 2시간 전 2~3L의 수분 섭취하여 방광 채우기 • 협조가 불가능하거나 통증이 심할 것으로 예상 되어 마취가 필요한 경우 금식 • 검사 도중 방광괄약근의 수축 또는 경련으로 인해 불편감 있을 수 있음을 설명 • 진정제, 진통제, 장준비(관장, 하제 사용)
검사 후 간호	• 합병증 사정 : 요로감염, 방광천공, 출혈, 패혈증, 신부전 • 일시적 분홍색 소변, 요통, 배뇨 시 작열감 교육 : 더운물 좌욕, 처방된 진통제 • 검사 직후 일어서거나 혼자 걷지 않도록 주의(기립성 저혈압, 졸도 예방) • 요도부종으로 인한 소변정체 : 온수좌욕, 근육이완제, 간헐적 도뇨 실시 • 수분섭취 격려 : 소변희석, 증상완화, 감염위험 감소 • 필요 시 진통제, 항경련제 투여 • 하복부 통증 호수 시 하복부 온찜질

6) 요로역학검사(방광내압측정, 요도내압측정, 요도괄약근근전도검사, 요흐름 검사)

목적	• 방광의 운동․감각 기능, 배뇨능력 평가, 방광이 채워지는 단계에서 압력 사정 • 방광기능, 배뇨 중 혹은 전의 방광내압, 요 흐름의 강도 등에 관한 진단적인 자료 • 배뇨 문제를 가진 환자나 실금환자에게 적용
절차	• 앙와위로 도뇨관 삽입한 후 도뇨관 통해   방광에 멸균액 주입하며 방광내압 기록 • 카테터를 서서히 빼면서 요도평활근의  압력 변화 기록 • 환자의 반응 조사   (팽만감, 요의, 긴박뇨, 불편감 등) • 방광 외부 압력에 대한  방광 내압력의 영향 평가
검사 전 간호	• 교육  - 체위 불편감, 검사 과정 • 특별한 환자 준비 필요 없음
검사 후 간호	• 요로감염 증상 관찰 및 소변정체 사정 • 수분 섭취 권장  - 감염 예방

7) 신생검(Renal biopsy)

목적	• 신장의 병리적 진행 단계와 유형 결정하기 위한 조직적 진단 • 감별 진단, 유용한 치료를 선택, 질병의 예후 결정
방법	• 폐쇄신생검 : 생검기구를 요도, 방광, 신장으로 삽입 • 경피신생검 : 피부를 통해 신장으로 생검 침 삽입, 가장 많이 사용 • 개방신생검 : 옆구리 절개하여 신장절개술 시행도중 직접 신장을 보며 생검
금기증	• 비협조적이거나 무의식 : 신생검이 흡기 시에 이루어지므로 협조 필수 • 한쪽 신장만 있는 경우, 패혈증, 심한 고혈압, 응고장애
합병증	출혈, 옆구리와 복부 통증(24~48시간), 기흉, 감염, 외상
검사 전 간호	• 6~8시간 금식, 사전동의서 • 불안 및 공포 완화, 진정제가 필수는 아님 • 검사 중 단단한 베개나 모래주머니를 복부 밑에 대주어 복위 취하기 • 국소마취제 사용, 지시에 따라 호흡을 멈춰야 함을 교육
검사 후 간호	• 멸균 압박드레싱 : 모래주머니 사용 • 생검부위 쪽으로 30분간 복와위 유지 • 24시간 침상안정-생검 후 4시간 동안은 앙와위 상태로 부동, 기침 금기 • 활력징후 자주 사정 : 출혈징후 발견, 천자부위 관찰 • 소벽색, 배설량 관찰 : 출혈 및 신기능 변화 발견(혈뇨, 요정체 등) • 수분섭취 2500~3000ml 권장 : 응고형성, 소변정체 예방 • 2주 동안 힘든 운동, 무거운 물건 들기(복압상승), 검사부위 외상 등 금지

3. 혈액투석 환자 간호

1) 투석 후 부작용 감시

 - 저혈압, 두통, 오심, 권태감, 구토, 현기증, 경련

2) 활력징후와 체중을 투석 전 측정치와 비교

 ① 저혈압 : 수분 보충, 쇼크 체위

 ② 투석하는 날 아침에는 항고혈압제 먹지 않음

  (합병증으로 저혈압 발생 가능성 있음)

 ③ 과도한 체온 상승 : 패혈증 의심-혈액배양검사

3) 헤파린 요법으로 출혈 위험

 - 출혈증상 감시, 정맥천자와 근육주사 피해야 함

4) 저혈당증 예방

 - 투석 전․중에 식사, 투석 중의 식사는 개인 취향에 따름

 

 

5) 좋은 영양 상태 유지

 ① 양질의 단백질 섭취, 적절한 열량 유지

 ② 수분과 염분 섭취 제한

 ③ 칼륨과 인 제한

 ④ 필수 약물

 - 수용성 비타민, 철분, 인결합제(암포젤-식사 중 또는 식후 씹어서 복용), 

  칼슘 보충제, 항고혈압제, 활성비타민D3

 

4. 지속적 신대체 요법(CRRT=continuous renal replacement therapy) 간호

① 투석 시작 전 환자의 체중 및 활력징후, 말초혈관상태, 중심정맥압, 

 부종, 폐동맥압, 시간당 섭취량 과 배설량 등의 체액 상태, 기타 전해질, 

 혈액응고검사, 동맥혈가스검사 등을 확인

② 투석 받는 팔은 혈압, 혈액채취, 정맥 주사를 하지 않아야 함

③ 투석 중 환자의 혈압을 자주 측정하고 투석 상태 관찰

④ 저체온이나 저혈당, 고혈당에 빠지지 않도록 따뜻한 담요 제공과 혈당을

 주기적으로 측정하며 필요시 신경학적 상태를 사정하여 환자의 의식상태

 변화를 파악

⑤ 혈액 라인 내 공기가 있는지

 (공기색전증 증상-기침, 흉통, 청색증 등) 확인

⑥ 식이요법 원칙은 좋은 영양상태 유지를 위해 적정량의 단백질

 섭취와 염분섭취 제한하여 투석 간 체중 증가량이 과다하지 않도록

 해야 함

⑦ 복용해야 할 필수 약제로는 수용성 비타민, 철분제, 인결합제,

 칼슘보충제, 항고혈압제 등

⑧ 합병증 관찰 : 항응고제로 인한 출혈경향, 저혈압, 저체온,

 산염기 및 전해질 불균형, 공기 색전증 등

 

5. 복막투석 환자 간호

1) 복막투석에 관한 환자 교육

2) 도관 삽입 후 상처 치유기간(5~7일) 이후부터 투석 시도

3) 투석 전, 중, 후 활력징후 관찰

4) 매일 같은 시간 투석액 배출 전 후에 체중 측정

5) 투석액 투입 중에는 좌위 : 복강 내 투석액이 횡경막 압박하여 호흡 방해하므로 기침과 심호흡 유도

6) 투석액은 체온 정도로 데워서 사용

7) 복강 카테터 : 무균 드레싱(매일)

8) 통목욕 금지, 매일 샤워

9) 단백질 소실 예방 : 충분한 단백질 공급

  ※ 지속성 보행성 복막투석 : 매일 2L의 투석액을 4회 복강에 주입하고 투석액을 4~8시간 동안 저류시킨 후 배액     하는 자가 투석. 처방된 저류시간이 지난 후 옷 속의 빈 백으로 배액하고 새로운 투석액을 주입하는 과정 반복

 

6. 요로전환술 환자 간호

1) 수술 전 간호

 ① 요로 전환에 관한 자세한 교육

 ② 장준비 : 수일 전부터 저잔유 식이, neomycin 투여(장내세균 멸균), 하제와 관장

 ③ 루 설치부위 선택

  - 제와부, 늑골경계, 치골, 장골능 피함

  - 의복의로 인한 압력 피하기 위해 주로좌우 하복부에 설치

 

2) 수술 후 간호

 ① 활력징후 측정

 ② 환기 증진 : 심호흡 권장, 체위변경 및 조기 이상 권장

③ 삽입된 도뇨관의 개방성과 배설량 감시

  - 플라스틱 주머니를 루에 부착, 중력 배뇨장치에 연결하여 요 흐름 측정

  - 처음 24시간 동안 매 시간 소변량 측정, 이후에는 8시간 마다 측정

  - 수술 직후 소변 내에 나타나는 혈액은 점차적으로 사라짐

  - 회장 또는 결장도관에서는 정상적으로 소변에 점액이 나타날 수 있음

  - 탈수, 요관폐색, 신기능 손상 등 관찰

 ④ 수술부위 관찰

  - 절개부위 안전하게 하고 드레싱 젖으면 즉시 교환

  - 수술 직후에는 밝은 분홍색 또는 붉은색이며 부종 있을 수 있음(1주일)

  - 거무스레하고 청색증을 띠면 혈액공급 부전, 괴저 위험 → 응급처치

  - 카테터의 부적절한 위치는 점막에 압력주어 괴사 초래

  - 소변주머니는 장루와 주변 피부상태 관찰 위해 수술 후 24~48시간 이내 교환

  - 루의 탈출, 돌출, 퇴축 등의 상태 확인

  - 6~8주에 걸쳐 장루의 크기가 서서히 감소

 ⑤ 위장관계 합병증 예방

  - 장음 없으면 구강섭취 금기

  - 장폐색 예방 위해 비위장관 튜브 설치

  - 구강섭취 허용되면 하루 3000cc의 수분 섭취 권장 

 ⑥ 감염 : 복막염 위험

 ⑦ 출혈 : 수술 후 결손, 장점막 출혈, 착용기우의 변견이나 요 채집주머니 부착 이상으로 발생

 ⑧ 정서적 지지 : 인공루에 대한 자신의 감정을 표현하게 하여 변화된 자아상에 적응

 

7. 요루 환자 간호

1) 비뇨기계의 원활한 기능 유지 및 합병증 예방

2) 자가 간호를 위한 피부 관리, 요배설법, 요루 기구 관리에 대한 교육

3) 교환 및 세척

 ① 주머니를 바꿀 때마다 인공루 주위 피부 비누와 물로 청결히 닦고 건조

 ② 주머니를 바꾸고 건조시키는 동안 소변이 흘러나오지 않도록 인공루 위에 거즈 심지나 탐폰 삽입

 ③ 인공루 주머니의 개구부는 요루의 크기보다 크게 자름

 ④ 착용기구 교환은 가능한 소변생성 속도가 느린 이른 아침에 실시, 3~5일 마다 교환

 ⑤ 소변이 주머니의 1/3~1/2정도 채워지면 주머니를 비움

 ⑥ 착용기구는 비누와 미지근한 물로 철저히 씻기고 말림

 ⑦ 뜨거운 물로 하는 세척은 주머니를 상하게 하므로 금지

 ⑧ 냄새가 제거되지 않으면 희석식초용액이나 방취제에 20~30분간 담근 후 흐르는 물에 헹구어 건조

 ⑨ 방취제 알약을 주머니에 넣어 사용할 수도 있음

4) 피부간호

 ① 접착물질은 접착제 제거제로, 피부의 결정체는 희석식초용액으로 닦음

 ② 소변으로부터 피부 보호 : 항생제크림, Karaya 분말, nystatin 등 사용

5) 일상 활동 증진

 ① 배뇨습관 변화로 생활약식의 변화 요구됨

 ② 특수 접착제나 판 고정 벨트를 사용하고 수영이나 운동 가능

 ③ 땀을 흘리거나 주머니가 가득차면 판이 피부에서 떨어질 수 있으므로 주의

 ④ 정서적 지지, 자조모임 참석

6) 식이조절

 ① 주스와 같이 요를 산성화시키는 음식 권장

 ② 충분한 수분섭취 : 소변농축으로 인한 결정체 형성 및 감염 방지

 ③ 가스 생성 음식 섭취 제한

7) 합병증 관찰

 ① 요로 감염 : 역류 방지 밸브가 있는 주머니 사용

 ② 피부 감염 : 소변 접촉으로 인한 자극(홍반, 칸디다증, 알레르기성 피부염)

 ③ 출혈 : 장루세척 시 발생하는 소량의 출혈을 정상. 장루 외의 요로 출혈은 감염 또는 결석 등 의심가능

 ④ 탈장 : 수술로 치료하거나 복원이 필요치 않은 경우도 있음

 ⑤ 협착 :  소변이 도관에 남아 배설장애, 전해질 불균형 유발(산독증)

 ⑥ 잠재적 합병증 : 폐색, 상피 증식, 루의 경축, 요산칼슘 결석 등

 ⑦ 대변이 매우 묽어져 항문으로 자주 누출, 스트레스 실금, 팽만

8. CIC(clean intermittent self-catheterization) 환자 간호

① 방광의 과팽창 방지를 위해 요도 카테터 삽입하여 소변 제거

② 요도 카테터를 일정한 간격을 두고 방광에 삽입

  - 도뇨 간격 철저하게 유지하는 것이 중요하고 간격은 개인에 따라 다르지만 성인의 경우 보통 4시간 간격

③ 효과 : 독립성, 이동성 증진

 

9. 신장이식술 환자 간호

1) 신장이식 전 간호

 ① 수술에 대한 과정 설명, 불안 감소

 ② 격리요법, 면역억제제 투여

 ③ 최적의 건강상태 유지 : 고혈압, 빈혈, 전해질 불균형 등을 조절

2) 면역억제제 치료 시 감염관리

 ① 상처 간호 : 엄격한 무균법 적용

 ② 수술 후 폐 합병증 예방

3) 체액 균형 조절

 ① 활력증상, 중심정맥압, 체중, 요배설량 측정

 ② 신기능에 따른 수분 조절, 탈수주의

4) 신장 이식 후 영양 관리

 ① 수술 후 24시간 동안 비위관 삽입 : 마비성 장폐색 예방

 ② 거부반응, 고혈압이 없으면 정상식이

5) 퇴원 후 교육

 ① 투약관리 : 면역억제제 복용의 중요성 교육(면역억제제 평생 복용)

 ② 거부반응 조기 발견 위한 자가 측정 교육

 ③ 감염 예방 : 생균백신 예방접종 금지, 개인위생 철저, 공공장소 방문 피하기

 ④ 식이 : 충분한 영양섭취, 고혈압일 때는 저염식이

 ⑤ 활동과 운동을 서서히 시작

 

참고문헌

‣ 일곱째판 성인간호학Ⅰ. 수문사. 김금순‧최경옥‧현경선‧윤은지‧김숙영 외.

‣ 성인간호학 임상실습 가이드북(학생용). 도서출판 의학서원. 선춘자‧한영미. 2015.

‣ 성인간호학 vol1. 퍼시픽북. 최명희. 2016.