소화기내과 사전학습 보고서

1. 위장계 구조와 기능

• 구강

1)구조: 입술, 볼 점막, 혀,경구개, 연구개, 치아, 침샘

2)기능: ①기계적: 저작작용 (혀-유두돌기, 치아-32개)

②화학적: 침샘(아밀레이스:녹말→엿당:pH7)

• 식도

1)구조

-직경 2cm, 길이 23~25cm, 후두 뒷편, 제6경추~제11흉추에 위치

-아래갑상샘동맥과 좌측위 동맥에 의해 혈액 공급

-자율신경계 지배

-연동운동의 파동은 설인신경의 불수의적 반사에 의함 

2)기능

-음식물을 인두에서 위로 보냄

-식도 상부 괄약근: 평상시에 공기가 식도로 들어가는 것을 방지 위해 닫힘

-식도 하부 괄약근(LES):평상시에 위내용물이 식도로 역류 방지 위해닫힘(위식도 역류성 질환-GERD)

-연하작용: 구강 인두에서 음식물 도달->후두개 닫힘(기도흡인 방지)->식도 상부 괄약근 이완->음식물 식도 유입->연동 운동, 중력으로 위로 내려감

• 위

1)구조

-왼위사분구역(LUQ)

-분문부: 위의 좁은 부분, 위-식도접합부 아래에 위치

-기저부: 분문에 가까운 곳

-위체: 위의 중심부

-유문부: 위의 및단부위, 유문 괄약근에 의해 십이지장과 분리

-위벽: 장막, 근육층, 점막하층, 점막(위액분비)

-위샘: 주세포(펩시노겐->펩신),부세포((위벽세포):Hcl(살균작용).B12흡수 필수 내인자 생산,결손시 이상 빈혈 유발), 점액세포(분문샘-뮤신,점액),윤문샘(가스트린)

2)기능

-음식물 혼합, 저장, 액화->유미즙 생성

-단백 분해 작용

-위액 1.5~3L

-위액 분비 3단계

 뇌상: 뇌에서 미주신경 자극

 위상: 위벽에서 게스트린 분비시

 장상: 음식물이 십이지장 자극시 세크레틴이 분비->췌장에서 NaHco3중탄산염 분비->위액억제

십이지장벽 자극시 콜레시스토키닌 분비->췌장(아밀레이스, 리파아제, 트립신), 담즙산염

-위액분비 억제요인

미주신경 자극 억제, 음식물의 삼투질 농도 증가 (지방음식), enterogastrin 호르몬분비, 세크레틴 분비시, CCK 분비시

• 소장

1)구조

-십이지장, 공장, 회장, 세부위로 구성, 7m

 

-총담관과 췌관은 모여 바터팽대부를 형성, 십이지장 돌기에서 십이지장으로 개구

-돌기 입구에 오디괄약근으로 둘러쌓여 있음. (간과 췌장에서 분비된 담즙과 췌액 전달하는 기구부 조여주는 근육)

-공장:오디 괄약근에서 부터 2.5m, 주로 포도당, 수용성 비타민 흡수

-회장: B12흡수, 담즙산염 흡수, 소장 원위부

-회맹판에 의해 대장의 맹장과 회장이 구분

-장막층, 근육층, 점막하층(혈관,림프관,Brunner's 분비샘), 점막층

2)기능

-운동(혼합,연동운동):소장 융모가 표면을 넓히고 분절수축 운동에 의해 유미즙 섞고 이동

-소화

-지방은 융모 밑 암죽관에서 흡수

-단당류, 아미노산, 수용성 비타민은 융모의 모세혈관에서 흡수 ->간문맥->간->간정맥->심장

• 대장

1)구조

-회맹판에서 항문까지 길이 약 1.5~1.8m

-맹장-결장-직장-항문

-맹장(RLQ)의 기저부는 충수돌기 있음

-상행결장, 횡행 결장, 하행결장, S상결장

-대장 끝의 3~4cm는 항문관을 이루며, 괄약근올 둘러싸임

2)기능

-분절 운동:물과 전해질흡수(내용물 부피 줄이고 딱딱하게 만듬-분변형성)

-연동운동

-배변반사:직장이 팽만될 때, 직장내압상승, 내외 조임근 이완시 

• 간

1)위치

-가장 큰 기관

-오른위사분면(RUQ)

-간동맥, 문정맥에 의해 영양, 혈액 공급받음

-장간막 정맥->문맥->동양혈관->간정맥,간동맥->하대 정맥으로 혈액과 담즙 이동

2)기능

-혈액의 저장 및 감염 방어 작용: 심박출량의 1/3이 간으로 유입, 다량의 혈액 저장

 식균성 쿠퍼세포(세균 90%제거)

-해독작용:약물, 화학물질, 알콜

-스테로이드 대사, 암모니아 대사, 암모니아를 요소로 전환하여 신장으로 배설

-탄,단,지 대사 작용

-담즙 생산(지방 유화 작용, 600~1200ML)

-담즙분비:  간세포 분비액 ->담세관->총담관->오디괄약근->십이지장

간은 오래된 적혈구가 파괴되는 장소이다. 적혈구가 파괴 될 때 안에 있는 색소가 나오고 

빌리루빈 색소를 쓸개에 저장한다. 

*쓸개즙 

염기성으로 주 성분은 콜레스테롤이므로 효소가 아니다.(효소는 단백질 이므로) 

그래서 화학적 변화에 관여하지 않고 지방을 유화 시킨다. 이자에 있는 라이페이스가 지방을 

지방산과 글리세롤로 분리 시킨다.(화학적 변화)

*쓸개즙 분비 경로

-간세포 분비액 → 담세관 → 총담관 →Odi괄약근 → 십이지장

*담석 발생

-지방을 먹지 않으면 콜레스테롤이 쌓여서 담석발생

*혈액응고 지연

-담즙 결핍으로 지방흡수 지연되면 비타민 ADEK 흡수 안 됨

-빌리루빈은 간에서 생성되는 것이 아니라 간에서 배설됨

-빌리루빈은 Uroblilubin으로 대변으로 배설 됨

-담즙이 어떤 원인에 의해 장으로 배설되지 못하고 혈관 속으로 흡수 되면 황달 현상,점토색 변

• 담낭

1) 구조

-담낭은 간의 오른엽 바로 아래에 위치

-작은 가지 모양의 주머니

-길이 약 7~10cm

-한번에 약 20~60ml 정도의 담즙을 보유, 최대보유량은 100~150ml

-하루에 약 900ml의 담즙을 배출

-담낭은 담즙을 농축하여 저장->담낭관->총담관->십이지장

2) 담도의 기능

-담즙이 간에서 장으로 배설되는 통로를 제공하고 담즙의 흐름을 조절

-장내에 지방이 있을 때 총담관이 십이지장에 개구하는 부위에 있는 oddi 괄약근이 열려서 담즙이 장으로 흘러가게 함

-지방이 없으면 괄약근은 닫히고 담즙은 담낭에 저장

-담낭:간에서 분비된 담즙을 저장하고 농축하는 기능을 가지고 있음 /수분, 염화소듐.대부분의 전해질을 담낭벽을 통해 재흡수->간에서 분비되는 담즙을 농축(5~10배) /지방 음식이 소장으로 들어와서 콜레시스토키닌(CCK)의 분비를 자극할 때까지 담즙을 저장

-콜레시스토키닌은 담낭의 수축을 자극->오디괄약근을 이완시켜 담즙을 십이지장으로 흘러들어가게 함

-세크레틴: 간에서 담즙을 배설하도록 자극/콜레시스토키닌의 작용 증가

-가스트린: 담즙의 흐름을 자극하여 담도압을 감소

-글루카곤: 담낭을 수축/ 오디 괄약근을 이완시켜 담즙배출 증가

-미주신경: 담낭을 수축/ 오디 괄약근 이완

-아트로핀, 미주신경 차단제-> 담낭의 긴장력을 감소시키고 오디괄약근 경련을 줄임

• 췌장

1)구조

-물고기 모양, 회백새의 위 뒤, 후 복막 장기

-십이지장의 C-loop에서 비장과 수평으로 위치 

-두부, 체부, 미부로 구성

-외분비: 췌장의 80%, 탄,단,지 소화효소(아밀라아제,트립신, 리파아제)

-내분비: 랑게르 한스섬에서 분비, 알파세포: 글루카곤(혈당올림),베타:인슐린(혈당낮춤)

 

2. 간호사정

① 건강력

② 신체검진

③ 진단적 검사

 

3. 소화호르몬과 소화효소의 종류 및 작용

 

 

4. 간생검시 간호

앙와위로 누운 후 제8~9늑간 부위를 소독한다.

검사 전 간호

- 검사 30분 전에 안정제 투여

- 출혈 예방위해 Vit.K 정맥으로 며칠간 투여 

- 출혈 가능성 PT검사

- 검사 전 최소 6시간 금식

- 국소 마취

- 체위는 앙와위 또는 오른쪽 윗부분을 들어올린 좌측위

- 횡격막이 손상되지 않도록 호기 말에 5~10초 숨을 멈추고 바늘 삽입

검사 후 간호

- 활력징후 측정 (=출혈증상 확인)

매 15분* 2회, 매 30분 *4회, 매 1시간*4회

- 검사 후 24시간 침상안정(ABR)

- 처음 1~2시간 출혈위험 감소위해 우측위: 흉벽이 간 피막을 눌러 출혈과 담즙 누출의 위험을 감소시킨다.

- 몇 시간동안 금식

- 어깨부위 통증 사정

- 처방된 Vit.K 투여

 

5. 감염환자 표시 및 관리

(1) 표준 주의

-감염되었거나 감염되었을지도 모르는 환자로부터 감염원이 전파될 가능성을 줄이기 위함이며, 모든 환자 처치 시 적용되는 것으로 환자의 진단명이나 감염상태 등에 상관없이 적용한다.

(2) 공기매개 주의 (가장 엄격한 격리)

-감염을 유발하는 작은 입자(5?m 이하)가 공기중의 먼지와 함께 떠다니다가 흡입에 의해 감염이 발생하는 것을 방지하기 위한 주의법

① 병실: 가능하면 1인실 사용하도록 하며 1인실은 음압이 유지되어야 하고, 최소한 시간당 6~12회 공기가 순환이 되도록 하며 공기는 필터를 통과하여 바깥으로 배출되도록 한다.

② 호흡기계 보호: 감염질환에 감수성이 있는 직원, 환자, 방문객은 병실 출입을 금한다. 병실 출입이 불가피한 직원이나 방문객은 N95 마스크를 착용하도록 한다.

③ 환자 이동: 환자 이동은 최소화 하며, 이동이 불가피할 경우 환자에게 수술용 마스크를 착용하도록 한다.

④ 해당 질환: 홍역, 수두, 결핵이 대표적이다.

(3) 비말전파 주의

-감염균을 가진 큰 입자(5?m 이상)가 기침이나 재채기, 흡입 시 다른 사람의 코나 점막 또는 결막에 튀어서 단거리(약 1m 이내)에 있는 사람에게 감염을 유발하는 것을 방지하기 위한 주의법이다.

① 병실: 가능하면 1인실을 사용하도록 하며 불가피할 때에는 코호트 격리를 실시한다.

② 환자 이동: 환자 이동은 최소화하며, 이동이 불가피할 경우 환자에게 마스크를 착용하도록 한다.

③ 해당 질환: 비말에 의해 전파되는 세균성 호흡기계 감염 (디프테리아, 미코플랏마, 백일해), 비말에 의해 전파되는 바이러스성 감염 (인플루엔자, 풍진)

 

6. 복수천자의 목적, 방법, 부작용

(1) 원리, 목적 

복강내 수분 제거로 복강내압의 완화

복강내 삼출물의 원인 규명을 위한 진단적 검사 

(2) 방법

- full self voiding(방광천자 예방)

- 상체를 올리고 등을 지지한 상태에서 필요한 부위만 노출

- (환자는 몸을 한쪽으로 기울여서 몸안의 복수가 중력의 영향으로 한쪽으로 쏠리도록 함)

- 왼쪽 하복부의 anti-Mcburney point에 광범위하게 소독(안에서 바깥쪽으로) 후 국소마취

- anti-Mcburney point(umbilicus와 ASIS전상장골극의 2:1지점)의 약간 아래쪽으로 18G needle 거의 수직 천자

- 복수를 육안으로 확인 후, 수혈세트 or 필터 제거한 수액세트 연결(필요시 검체수집)

- 반창고로 고정(니들을 수직으로 띄우도록 위아래를 받쳐 고정)

- 저혈량성 쇼크 관찰(복수제거로 인한 압력감소의 결과로 순환기계에 있는 액체가 복부로 들어왔을 때 발생되며, 창백, 호흡곤란, 발한, 혈압하강 등의 증상)

- v/s 및 SpO2 check

- 소요시간 : 보통 30-60분(보통 2L 제거)

- 캐뉼라 제거 후 멸균드레싱

후처치 

- v/s, 피부색 사정, 검사 전에 측정한 부위에서 AC측정 기록

- 체액 손실을 측정하기 위해 대상자의 Bwt 측정

(3)주의사항

- 한번에 3L 이상을 빼지 않도록-저혈량 shock예방

- 30분전에 albumin을 주어 체내 volume을 늘려준 다음 복수천자를 함

- 간질 환자의 경우 Na, K 소실로 인한 간성혼수 주의

 

7. 암(위암, 간암, 대장암)의 원인, 증상, 진단 및 치료(항암요법시 효과 있는 약 포함)

	위암	간암	대장암
원인	위선암을 일으키는 강력한 단독 원인은 없으며, 여러 환경적인 요인(후천적 요인)과 유전적 요인(선천적 요인)이 여러 단계에 작용하여 발병하게 된다.	간암의 가장 흔한 원인은 만성 B형 간염이나 C형 간염, 지속적인 과량의 음주, 간경변 등이다. 이러한 바이러스 감염이나 알코올에 의해 간의 파괴와 재생이 지속될 경우 간암의 발생 위험이 크게 높아진다.	대장암의 원인은 크게 환경적인 요인과 유전적인 요인으로 나눌 수 있다.
증상	위선암은 전혀 증상이 없는 경우에서부터 격심한 통증에 이르기까지 다양한 양상을 나타낸다. 어떤 특징적인 증상을 나타내기 보다는 일반적인 소화기 증상인 상복부 불쾌감이나 통증, 소화 불량 등 위염과 같은 양성질환의 증상을 보여 환자들이 쉽게 무시할 수 있다.	간이 있는 오른쪽 윗배에 덩어리가 만져질 수 있으며, 간암이 빠르게 커질 때에는 같은 부위에 통증이 발생할 수 있고, 황달, 식욕부진, 체중감소가 생길 수도 있다. 그러나 대부분은 별다른 증상 없이 우연히, 혹은 정기 검사에 의하여 발견된다.	초기 대장암의 경우에는 아무런 증상도 나타나지 않는다. 그러나 증상이 없는 경우에도 눈에 띄지 않는 장 출혈로 혈액이 손실되어 빈혈이 생길 수 있으며, 간혹 식욕부진과 체중감소가 나타나기도 한다. 암이 진행된 경우에는 배가 아프거나 설사 또는 변비가 생기는 등 배변습관의 변화가 나타나기도 하고 항문에서 피가 나오는 직장출혈의 증세가 나타날 수 있다. 혈액은 밝은 선홍색을 띄거나 검은 색으로 나타날 수 있다. 진행이 된 경우에는 배에서 평소에 만져지지 않던 덩어리가 만져질 수 있다.
진단	먼저 위내시경 검사와 조직검사를 통해 위선암이 있는지에 대해 진단하고, 초음파 내시경을 시행하여 종양의 침범 깊이를 판단한다. 복부 초음파, 복부 컴퓨터 단층촬영(CT), 자기공명영상(MRI) 등의 검사를 시행하여 위장뿐 아니라 위장 주변으로 질병이 퍼져있는지 확인해야 치료방침을 결정할 수 있다.	간암 발생의 위험인자(만성 B형 간염, 만성 C형 간염, 알코올성 간경변증 등)가 있는 사람에게서 특징적인 영상 검사(복부 초음파, 복부 전산화 단층촬영(CT), 간 자기공명검사(MRI), 간동맥 혈관조영술) 소견과 혈액 속의 간암 표지자(알파 태아단백) 상승이 있을 때 간암을 진단할 수 있다. 이러한 방법으로 진단이 되지 않을 경우에는 조직검사를 통하여 간암을 진단하게 된다.	대장암의 확진은 대장 내시경 검사를 통한 조직검사를 통해 암세포를 발견해야 가능하다.
치료	수술, 내시경적 치료, 항암화학요법, 방사선요법 등이 있다. 일반적으로 위암에 대한 치료는 위암의 크기, 위치 및 범위, 환자의 일반적 건강상태 그리고 다른 여러 인자들을 고려하여 결정하게 된다.	가장 효과적인 치료 방법은 간암의 수술적인 절제이다. 최근에는 간 이식의 성적이 매우 우수하여 간 기능이 나쁘거나 종양의 개수가 많아 수술적 절제가 어려운 경우 간 이식으로 완치도 기대할 수 있다. 한편 간암이 간 밖으로 전이된 경우나 진행된 경우에는 항암제 치료를 고려할 수 있다.	용종절제술이 있다.

 

 

8. TPN(목적, 주의점 등)

1) 특징

- 위관영양의 섭취나 소화능력이 없는 대상자를 위해 

- 경정맥이나 쇄골하정맥을 이용하여 상대정맥 끝까지 이어지도록 함 

- 대개 25% 포도당과 3~4%의 단백질로 구성되어 리터당 1,000kcl의 열량을 냄 

- 신장질환이나 심부전 환자의 경우 금지 

2) TPN 영양의 목적

- 정적 질소 균형의 유지 

- 필수 아미노산 및 비타민의 공급 

- 위장관 손상의 치유 

3) 주의점

- 튜브 삽입이 용이하도록 입으로 숨을 쉬며 삼키도록 교육 

- 시행중 구역질(구토반사) 과 목 부위 불편감이 있을 수 있다고 설명 

- 처음 삽입 시 체위는 목을 뒤로 젖힌 채 좌위를 취하도록 함 

- 인두를 지날 때는 고개를 약간 앞으로 숙이면 기도가 좁아지고 식도가 넓어져 삽입이 용이함 

- 영양액은 실온 보관하고 24시간 경과 시에는 사용하지 않음 

- 의식 없는 환자는 가능하면 오른쪽으로 측위를 취하고 불가능 하면 머리를 옆으로 돌려줌

 

9. Tube의 종류별 사용목적, 방법, 간호(Levin tube, S-B tube, T tube등)

(1) L-tube

1. 목적 

1) 위장관으로부터 가스, 수술 후 분비물 제거(감압)를 하기 위해서입니다. 

2) 위장관내 출혈이 있는 경우 치료하기 위함입니다. 

3) 위장관내 검사를 위한 검체를 얻기 위함입니다. 

4) 위관을 통하여 영양을 공급하기 위함입니다. 

2. L-tube 삽입시 고려 사항 

1) 위관을 삽입하는 길이는 코→귀→검상돌기 까지의 길이입니다. 

2) 위관삽입시 환자에게 청색증, 구역질, 기침, 호흡 곤란의 증상이 있는지 관찰합니다. 

3) 위관이 빠져 나오지 않게 반창고로 코에 잘 고정하며, 빰에 다시 한 번 고정합니다. 

4) 위관의 위치를 확인합니다. 

- 위관 한 쪽 끝을 물이 담긴 그릇에 넣어 보아 물방울이 생기지 않아야 합니다. 

- 주사기로 공기를 20cc 가량 위관을 통해 주입하여 상복부에서 청진기로 공기소리를 확인합니다. 

- 위액을 흡인해 봅니다. 

3. 간호 시 고려사항 

1) 위관영양을 해야 되는 경우 

① 환자의 상태가 허락하면 45° 정도 앉은 자세를 취하고, 보릿차물(15~30cc)→처방난 

용액→   보릿차물(30~60cc)의 순으로 공급합니다. 공급 후 30분~1시간은 같은 자세를 취

해줍니다. 

② 주입 전 residual volume을 체크해서 성인인 경우 125cc 이상이 나오거나, 소아인 경

우 주입한 양의 1/2이상이 나오면 의사에게 알려 계속 주입 여부를 확인합니다. 

③ 구토, 위팽만, 설사 ,오심, fever, 기침, 갈증, 변비 등의 증상이 있을 시에는 의사에게 

알립니다. 

④ 구강점막의 건조와 갈라짐을 막기 위해 구강간호를 실시합니다. 

⑤ 위관영양을 위해 장기적으로 관을 삽입하고 잇는 경우 2주일마다 교환하도록 합니다, 

교환시 삽입 위치를 바꾸어 주도록 합니다. 

⑥ 삽입되어 있는 피부 주위에 피부 손상이 있는지 주의깊게 관찰합니다. 

2) 자연 배액(natural drainage)을 하는 경우

① 배액시키는 관은 투명한 PVC tube를 사용합니다. 

② 환자 이동시에는 잠그고 돌아오면 반드시 풀어 줍니다. 

③ NPO인 환자에게 약만 투약(NPO except medication)해야 할 경우에는 투약 후 적어

도 30분~1시간 정도 retention time을 갖도록 함. 

④ 환의나 침상에 고정시에는 환자의 활동이 제한받지 않도록 여유있게 고정합니다. 

3) Gomco suction을 연결하는 경우 

① 처방난 power를 정확히 맞춥니다.

② rounding시에 자주 disconnect시켜 감압시키고, 기능이 잘 되고 있는지 확인합니다

(꺽이지 않았는지, 뚜껑의 잠금장치 등) 

③ 배액량 check시에는 off시킵니다. 배액량 측정은 처방에 따라 tid 또는 daily로 측정하 여 배액량 측정 후 반드시 power를 on 시킵니다. 

④ 측정한 배액량은 I/O 기록지에 기록하고, drainage 양상, 색, 냄새 등을 간호기록지에 

기록합니다. 

(2)S-B tube

<삽입 목적>

Esophageal varix bleeding의 혈액손실을 일시적으로 막기 위함이다.

Tube 삽입 후 식도와 위 유문부에 ballooning을 하고, 그 압력으로 식도정맥류 출혈을 일시적으로 막는다.

삽입기간은 24시간이 넘지 않도록 한다.

환자의 bed side에서 closed observation 및 intensive care가 필요한 처치이기 때문에 ICU에서 숙련된 간호사와 전문의가 다루어야 한다.

<삽입과정>

1. S-B tube 삽입 전 esophageal balloon과 gastric balloon의 function을 확인하고 deballooning 한다.

2. 삽입할 tube의 길이를 측정한다. 귓불-코-검상돌기의 길이(50cm 이상)를 더한다.

3. 환자를 30도 가량 앉힌다.

4. 마취성분이 있는 젤리를 tube에 묻힌다. 비출혈 방지를 위해 혈관수축제를 비강에 도포하는 경우도 있다.

5. 삽입 후 gastric balloon에 200-250ml의 공기를 주입한다. Tube를 살짝 당겨 gastic balloon이 위식도접합부에 위치하게 한다.

Esophageal ballooning은 30-45mmHg의 압력이 되도록 한다.

6. Tube의 위치는 X-ray를 통해 확인한다.

7. Tube의 위치와 ballooning 상태는 ICU flow sheet에 기록한다.

8. Tube의 위치를 유지하기 위해 300-500ml의 수액병을 걸어 traction 한다.

9. 전문의는 esophageal lumen과 gastric lumen에 low suction 또는 natural drainage 적용을 결정한다.

Drain 양상은 ICU flow sheet에 식도와 위를 각각 기록한다.

10. S-B tube의 patency를 주기적으로 saline 10ml irrigation하며 확인한다.

11. Traction과 ballooning 및 tube의 제거는 drain 양상과 환자 상태에 따라 전문의가 결정한다.

<위험성>

1. 기도흡인

Intubation으로 기도를 확보하고 35-40도 head up 한다.

2. 식도미란 또는 파열

삽입 시 모두 deballooning하며, 절대 esophageal balloon을 과팽창하지 않는다.

3. 위점막의 압박괴사

36시간 이내 SB tube를 제거한다. 삽입 12시간 후에는 몇 분간 deballooning 한다. 출혈지속 시 다시 ballooning 한다.

4. 체내에서 balloon의 위치변화

Intubation 하지 않은 환자는 기도폐쇄가 될 수 있다.

환자가 호흡부전이 진행된다면 즉시 식도와 위의 ballooning line을 자르고 tube를 제거한다.

(3)T tube

- 신체에서는 기관절개관을 이물질로 여기므로 분비물 생성을 증가시키는 반응을 보인다.

- 섬모운동이 손상되어 점막섬모의 전진운동이 제한된다.

- 기관절개관은 방어적, 가습의 기전을 가진 상기도를 통과하지 않았기 때문에 감염의 위험이 증가한다.

- 부적절한 기관절개관관리롸 장기간의 튜브삽입은 60~100% 기관지 감염을 초래한다.

- 상기도에 의한 가습기능의 차단으로 분비물이 짙어져 기도폐쇄의 위험이 증가할 수 있다.

- 기관절개는 보다 안전한 기도확보방법이어서 환자의 전반적인 컨디션이 좋아졌을 때 ICU에서의 퇴실을  용이하게 해준다.

- 흡인이나 구강간호 등 환자간호 및 경장영양을 충족시키기가 보다 간편해진다.

- 48시간이 경과 될 때까지는 track이 완전히 형성되지 않기 때문에 그 사이 기관절개관이 빠진다면 기관절개관의 길이 막혀서 환자의 호흡이 위태로워 질 수 있다.

- 기관절개술 시행 후 처음 며칠 간은 소량의 출혈이 있을 수 있다.

- 선혈의 출혈이나 지속적인 oozing 시에는 의사나 전문간호사의 도움을 받아야한다.

- 이 첫기간동안은 침대머리를 30도 올려 구인두와 비강인두의 배액을 도와야 한다.

 

10. 소화기계 진단검사 종류와 간호

(1) 상부위장관 촬영술(UGI)

barium sulfate 같은 조영제를 사용하여 식도 하부, 위 십이지자을 연속적으로 촬영한다.

*이 검사는 바륨연하검사나 소장촬영술과 함께 시행할 수 있으며, 이때에는 상부 위장관촬영을 먼저 한다. 

*검사의 목적은 궤양, 종양, 염증이나 식도열공 등 상부 위장관의 구조적 폐색을 파악하는 것이다

-간호

바륨을 삼켜 식도, 위, 십이지장, 공장을 방사선으로 시각화한다. ②협착, 궤양, 종양, 폴립, 열공탈장(Hiatal hernia), 해부학적 기형을 진단한다. ③검사 전 -8시간 NPO -전날 저녁 하제를 투여한다. -금연(∵흡연 시 위 운동 항진시킴) ④검사 후 -하제 투여, 청결 관장을 실시(∵바륨 매복 예방 위 해)한다. -대변이 바륨 때문에 흰색일 수 있는데 이는 정상 적인 것으로, 72시간 내에 정상으로 돌아온다. -수분 섭취를 증가시킨다

(2) 하부위장관 촬영술

①바륨 관장(Barium enema) : 바륨을 직장으로 투 입하여 결장의 위치, 움직임, 채워지는 모습을 관 찰한다. ②종양, 게실, 협착, 폐색, 염증, 궤양성 대장염, 폴 립을 진단한다. ③결장의 위치, 움직임, 모양을 시각화 한다. ④검사 전 -검사 이틀 전부터 저섬유성 식이나 맑은 유동식 을 섭취(∵분변량 감소와 배출용이)하도록 한다. -검사 전날 강력한 하제를 투여한다. -자정부터 NPO -검사 당일 좌약, 청결관장을 반복한다. ⑤검사 후 -수분 섭취를 권장(바륨 관장 합병증이 변비이기 때문)한다. -배변 완화제를 투여한다. -고창, 통증, 대변이 나오지 않음, 출혈 등의 증상을 보고한다

(3) 위내시경 검사

 ①급성, 만성 위장출혈, 식도 손상, 악성빈혈, 연하 곤란, 흉골하 통증, 상복부 불편감을 검사한다. (식 도 내시경 검사, 식도, 위, 십이지장 내시경 검사) ②검사 전 간호 -8시간 동안 금식(폐흡인 예방 위해)하며 동의서 를 받는다. -의치, 장신구는 모두 제거한다. -atropine(구강, 인두 분비물 감소)을 투여한다. -Demerol, Diazepam, meperidine(불안 감소, 대상 자 이완)을 투여한다. -국소마취제(삽입 시 인두 후방 불편감 완화, 구토 예방)를 투여한다. ③검사 중 간호 -체위는 좌측위 또는 심스체위를 취하도록 한다. -국소마취 후 튜브 삽입 후 침을 삼키지 말고 입 옆 으로 흘러내리게 한다. ④검사 후 간호 -구토반사(Gag reflex)가 돌아올 때까지 금식시킨 다. -국소마취가 풀릴 때까지 옆으로 눕힌다. -인후통이 있을 경우 따뜻한 생리식염수로 함수하 도록 한다. ⑤금기증 -중증의 상부 위장관 출혈 환자, 식도 게실이 있는 대상자인 경우 금기한다.

(4) 복부 초음파 검사

(1)간, 담도, 췌장, 비장 및 후복막 조직의 병태 생리 를 규명한다. (2)수분, 고형 덩어리, 지방조직, 농양, 혈종 구분 시 사용된다. (3)복부 초음파 : 검사 전 8~12시간 동안 금식한다.

 

11. 용종제거술 후 간호(관찰 주의사항, 음식 등)

고혈압 약물은 하제를 모두 복용하고 난 후 1시간 후에 복용하도록 합니다. 

와파린이나 아스피린과 같은 항응고제를 복용하고 있는 경우 의료진과 상의 후 5~7일간 복용을 중단합니다. 

시술 후 24~48시간 동안은 심한 운동은 피하도록 합니다. 

시술 1시간 후부터 소량씩 물을 마실 수 있으며 이후 미음, 죽으로 섭취하도록 합니다. 

거친 음식, 생 야채쌈은 1~2일 정도 섭취를 하지 않도록 하며 시술 후 항응고제 투약 여부는 의료진과 상의 여야 합니다. 

시술 후 천공이나 출혈로 인해 흑색변이나 혈변을 보거나 극심한 복통이 있는 경우 바로 병원을 방문하여야 합니다. 

 

12. TACE, PEIT, PFA 시술 전•후 간호, 목적, 적응증

(1)TACE

간 종양의 치료에 많이 시행되고 있는 방법(HCC 치료방법 중 하나)으로 종양에 산소와 영양을 공급하는 간동맥에 혈관조영용 catheter를 삽입하고 이를 통해 항암제(Adriamycin)와 색전물질(유성조영제Lipoidol)을 혼합 주입하여 간암 조직을 괴사시켜 간암을 치료하기 위함이다.

- 진단적 목적 : 간암을 명확히 진단하여 종양의 위치를 확인한 후 외과적 절제를 하기 위함이다.

- 치료적 목적 : 원발성 간암이나 간문맥(Portal vein)에 침범되지 않은 종양을 치료하기 위함이다.

시술 전 간호

- 환자나 보호자에게 검사의 방법과 목적 효과를 설명하고 인턴 통해 동의서를 받는다->시술 후 열이 날 수 있음을 설명

- 시술 전 6~8시간부터 금식시킨다 (조식후 NPO)

- Femoral artery pulse를 확인하고 그로부터 5cm 정도 삭모한다.-> 원래는 우측만 준비하지만 병동에서 양측 모두 준비

- Lt arm 18G IV route 확보한다.

- OP 가운을 입힌다(속옷까지 모두 벗도록 한다) , self voiding!

- Dorsalis pedis pulse를 확인한다. 표시(?)

- PLT 50k, PT 50% 이상 유지->필요시 FFP, PC T/F

- 검사실로부터 연락이 오면 배뇨시킨다.

- Pethidine 2A + sand bag + Adriamycin 처방용량 + Midazolam, s-car로 !

** 영상의학과 consult answer 확인 !!

시술 후 간호

- V/S check (dosalis pedis pulse)

- sheath removal 후 6시간 ABR 및 sand bag apply 후 hip extension 설명->sheath remove 준비 후 인턴 call(D-set에 gauze 많이 넣고 반창고 넓은 것과 sand bag 준비)

- 주치의 확인 후 식이 진행(2시간 NPO 후 free, 수분섭취 권장)

- 출혈, 혈종, N/V, 상복부 통증, fever 등 합병증 관찰

- 배뇨 확인

 

13. ERCP 시술 전•후 간호 목적, 적응증 등

1) 목적

폐쇄성 담관질환이나 췌장질환의 진단 또는 담도나 담낭의 결석을 제거하기 위함

2)적응증

불분명한 폐색성 황달, 담관이나 췌관의 이상에 의한 통증, 췌장암, 담도암, 십이지장암, 췌장관과 간담도내의 결석이나 협착

3) ERCP 전 간호

(1) 환자에게 검사의 목적, 방법, 효과에 대해 설명을 해 불안감을 감소시킨다.

(2) 조직을 자세히 관찰하고 검사시 구토로 분비물이 기도로 넘어가는 것을 막기 위해 검사 전날부터 금식교육을 한다.

(3) 검사 당일 처방에 따라 전 투약을 시행하고(HYBA1@ ATNA1@ GCS2t) 환자와 함께 chart, X-ray을 방사선과로 보낸다.

4) ERCP 후 간호

(1) 환자가 검사  후 올라오면 V/S을 관찰한다.

(2) NPO를 설명한다.(급성 췌장염은 Amylase 수치가 올라감으로 Amylase 수치가 200이하로 떨어질 때 까지 NPO하고 수치를 F/U 한다.)

(3) 의사의 처방에 따라 지정된 주사를 주입한다

 

14.치료식의 종류 및 영양

(1) 고콜레스테롤식

- 높은 저밀도지단백 콜레스테롤 

- 낮은 고밀도지단백 콜레스테롤 (40mg/dl 미만)

(2) 고지혈증식

- 곡류군 섬유소는 혈관내의 과다한 콜레스테롤이나 중성지방을 감소시켜 주어“혈관 청소기”로 알려져 있습니다. 따라서 쌀밥보다는 섬유소가 많은 잡곡밥으로 드십시오

- 어육류군 ω(오메가)-3 지방산이 많은 등 푸른 생선을 자주(주3~4회) 섭취하세요.

저염소스를 이용하여 염분은 적지만 맛있게 드십시오.

국은 찌개나 된장국 대신 염분이 적은 맑은 국으로 자주 드십시오. 국물 양은 가능한 소량 섭취하는 것이 식사 내 염분 섭취를 줄이는 좋은 방법입니다.

- 야채군 섬유소가 많은 야채를 매끼 두 접시 이상 충분 량 드십시오.

항 산화비타민과 무기질이 많은 짙은 색 야채를 자주 드십시오.

드레싱은 마요네즈 대신 과일이나 식물성 기름(참기름, 들기름, 올리브 오일)을 이용하십시오.

일반 김치보다 염분이 적은 겉절이 김치나 물김치 건더기로 드세요. 김치는 염분이 많으므로 한끼에 5쪽 이하로 드세요.

- 우유군 우유의 유지방은 심혈관 질환에 해가 되는 지방입니다. 따라서 유지방 함량이 적은 저지방 우유나 탈지우유, 두유로 드십시오.

과일군 섬유소와 항산화 비타민이 많은 과일은 1일 1~2회 섭취하십시오. 가능한 색이 짙은 과일로 선택하시면 심혈관 질환에 도움이 되는 항산화 비타민을 보다 충분 량 토마토 취할 수 있습니다.

(3) 간염식

간염환자 식사요법의 목표는 충분한 열량과 영양소 공급을 통해 환자의 영양상태를 개선하고 손상된 간세포의 재생을 도모하는 것입니다. 

급성간염 초기에는 식욕이 없고 구토 및 메스꺼움 때문에 제대로 된 식사를 할 수 없으므로 경관급식(관을 통해 영양액을 위나 장으로 공급해주는 형태) 또는 정맥영양(정맥을 통해 영양을 공급)으로 영양공급을 하며, 구강섭취가 가능해질 경우에는 미음이나 맑은 국물 등의 유동식으로 시작하도록 하고, 증세가 좋아지기 시작하면 간세포 재생에 도움이 되도록 고열량, 고단백질, 고비타민식으로 섭취하도록 합니다. 

환자가 허기를 느껴도 음식 섭취 후에 메스꺼움이 생길 수 있으므로 소량씩 자주 하루 6번 정도로 나누어 섭취하는 것이 좋습니다. 

(4) 간경변식

간경화 환자도 간염 환자와 비슷한 영양 관리를 해야 한다. 다만 간경화 환자는 단백질이 소화될 때 나오는 암모니아가 간에서 ‘요소’로 해독되지 못하고 뇌 세포에 영향을 줘 간성 혼수가 생길 수 있다. 따라서 암모니아가 많이 생성되는 치즈 베이컨 햄과 갈아서 만든 고기 등은 피하는 것이 좋다. 

한편 살코기 생선 등엔 간경화 환자에게 좋은 나뭇가지 모양의 ‘분지아미노산’이 많이 함유돼 있다. 이는 근육에서 바로 열량 공급원으로 사용되며 간에서 필요한 단백질 합성을 촉진시킨다.

간경화 환자가 복수나 부종이 생기면 수분을 1L 이하로 제한하고 음식은 싱겁게, 단백질 섭취량은 줄여야 한다. 이때 부족한 단백질은 분지아미노산 제제를 통해 보충한다.

(5) 궤양식

1) 규칙적인 식사를 합니다.

-너무 늦은 시간에 음식물을 섭취하는 것은 위산 분비를 자극하므로, 최소 취침 2시간 전에 섭취하도록 합니다.

-위의 과다한 팽창을 방지하기 위해 과식하지 않습니다. 

-식사는 안정되고 편안한 분위기에서 하도록 합니다.

2) 자극적인 음식은 피하도록 합니다.

-고추가루, 후추, 겨자 등 자극성이 있는 조미료는 궤양의 상처부위를 자극할 수 있으므로 가능한 사용을 자제합니다.

-거친 음식, 딱딱한 음식, 말린 음식, 튀긴 음식 등 소화되기 어려운 식품은 가급적 피하며 섭취시에는 충분히 씹어 삼키도록 합니다.

-통증이 심할 때는 자극이 적고 부드러우며, 소화되기 쉬운 음식(미음, 죽, 계란찜, 생선찜 등)을 이용합니다.

-증상에 따라 섭취 후 불편하거나 통증을 유발하는 음식은 피합니다.

3) 기호식품 및 간식 섭취에 주의합니다.

-알콜 음료, 카페인 음료 등은 위산과 소화효소의 분비를 자극할 수 있으므로 제한합니다.

-흡연은 위점막을 자극시키고 궤양을 악화시키므로 피하도록 합니다.

-우유는 오히려 2-3시간 후 위산 분비를 증가시킬 수 있으므로, 하루 1~2컵 정도가 적당하며 취침전에 마시는 것은 피해야 합니다.

-야식은 위산 분비를 자극하므로 금하도록 합니다.

4) 궤양부위의 빠른 상처치유를 위해 단백질, 철분, 비타민C 등을 충분히 섭취합니다.

-단백질 : 육류, 생선, 달걀, 콩, 두부 등

-철분 : 간, 굴, 계란노른자, 푸른잎 채소, 해조류 등

-비타민C : 과일, 채소 등 

 

15. 질환

(1) gastritis (위염) 

정의	위염에 대한 정의는 크게 두 가지 정도로 생각해 볼 수 있다. 하나는 내시경에서 위궤양, 식도염 등의 징후가 나타나지 않는 소화불량 증상들을 모두 일컫는 비궤양성 소화불량(non ulcer dyspepsia)이며, 또 하나는 위내시경에서 육안으로 관찰되는 징후가 나타나고 위장 조직의 점막에서 염증세포가 발견되며, 그 원인을 규명한 경우이다.
원인	급성 위염은 헬리코박터균에 처음 감염되었을 때, 또는 그 외에 세균, 바이러스, 기생충, 진균 등에 감염되었을 경우 발생할 수 있다. 만성 위염은 여러 염증의 원인이 지속적으로 작용할 때 나타나는 증상이며, 이 경우 위장 점막에 파고드는 염증세포의 종류가 급성 위염과 다르다.
진단	대개 아무런 증상이 없는 경우의 위염은 위암을 선별하기 위한 검사에서 우연히 발견되며, 이렇게 우연히 발견된 위염 중 만성 위염은 대부분 치료의 대상이 되지 않는다. 소화불량, 트림, 심와부 통증, 복부 팽만감 등의 증상이 나타나면 먼저 증상에 대한 치료를 시도해 본다.
치료	위염의 치료는 원인과 염증의 정도에 따라 다르다. 증상이 없는 급성 위염과 만성 위염은 대개 치료의 대상이 되지 않는다. 위산 억제제, 위장 점막 보호제가 주로 투여되며, 흡연, 음주, 카페인, 자극적인 음식 등은 위염의 증상을 악화시키므로 금하는 것이 좋다.

 

 

(2) appendicitis (충수염)

정의	충수염이란 맹장 끝에 6~9cm 길이로 달린 충수돌기에 염증이 발생하는 것을 말한다. 흔히 맹장염이라고 불리는데, 이것은 잘못된 명칭이다
원인	충수염의 원인은 명확히 밝혀져 있지는 않지만, 대부분 충수돌기 개구부가 폐쇄되면서 시작되는 것으로 알려져 있다. 10대의 경우에는 점막하 림프소포(lymphoid follicle)가 지나치게 증식하여 폐쇄를 일으키는 경우가 많으며, 성인의 경우 대변이 딱딱하게 굳어 덩어리가 된 분석(fecalith)에 의해 폐쇄가 일어나는 경우가 많다.
진단	충수염은 특징적인 임상 증상과 이학적 검사가 진단에 있어서 가장 중요하다. 혈액 검사와 복부 초음파 또는 복부 CT 등이 추가적으로 도움이 될 수도 있다.
치료	수술에 의한 합병증보다는 방치되었을 때의 후유증이 훨씬 심각하므로 충수염이 의심될 때는 적극적인 수술적 처치가 필요하다. 대부분의 경우에 충수돌기 절제수술을 시행한다. 항생제를 투여하며, 수술 후 수일간 금식을 하게 된다. 예외적으로, 염증이 농양(고름)을 만들었을 경우 바로 수술을 하지 않고 우선 외부에서 배액관(튜브)을 삽입하여 고름을 배출(배농)하고, 항생제를 투여하여 염증을 가라 앉힌 후, 6~12일 후에 충수돌기 절제수술을 하는 경우도 있다.

 

 

(3) gastroenteritis (식중독 및 장염)

정의	식중독이란 섭취한 음식물의 독성 물질 때문에 발생한 일련의 증후군을 말한다. 장염의 경우 대부분 음식 섭취와 관련이 있기 때문에 식중독과 따로 구분하기는 어렵다.
원인	독소형 식중독은 포도상구균, 바실루스 세레우스, 클로스트리디움, 장독소원성 대장균 등과 같은 비침투성 병원균이 장 내에서 독소를 생산하여 다양한 증상을 일으키는 식중독을 말하며, 감염형 식중독은 병원성 대장균, 장염 비브리오, 살모넬라, 시겔라 등과 같은 침투성 병원균이 직접 장관 점막층의 상피세포를 침투하여 다양한 증상을 일으키는 식중독을 말한다. 자연독 식중독에는 독버섯 등의 식물성 식중독과 복어와 같은 동물성 식중독이 있으며 화학성 식중독을 일으키는 대표적인 원인으로는 수은, 카드뮴과 같은 중금속이 대표적이다.
증상	원인 물질에 따라 잠복기와 증상의 정도가 다르게 나타나게 되는데, 일반적으로 음식물 섭취 후 72시간 이내에 구토, 설사, 복통, 발열 등의 증상을 나타낸다.
진단	몇몇의 경우를 제외하고는 증상이 거의 비슷하기 때문에 단순히 증상만 가지고는 그 원인균을 알 수 없으며, 검사 및 환자의 증상과 잠복기간을 통해 원인을 알아낼 수 있다.
치료	식중독의 치료 원칙은 구토나 설사로 인한 체내 수분손실과 전해질을 보급하는데 있다. 그러므로 수액공급 등의 대증요법이 주요 치료방향이 되며, 극히 일부의 경우 항생제의 사용이 고려된다. 혈변이나 점액성변, 혹은 발열이 동반되는 경우는 항생제의 투여를 고려한다.

 

 

(4) cholangiocarcinoma (담낭 및 담관암)

정의	담낭암은 담낭에서 생기는 암세포로 이루어진 종괴로, 담낭 세포에서 발생하는 선암종이 거의 대부분을 차지하고 있어 일반적으로 담낭암이라고 하면 담낭 선암종을 말한다
증상	비특이적 증상으로는 체중감소, 피로감, 오심, 구토, 우상복부나 명치 아랫부분인 심와부에 통증이 있으며 간혹 십이지장이나 대장의 폐색(막힘)이 동반될 수 있다. 담낭암과 담관암이 서서히 진행되면 종양이 담관에서 십이지장으로 이어지는 부분을 막게 되어 담즙의 흐름이 차단되고 혈액 내 빌리루빈의 수치가 높아져 담관폐쇄로 인한 황달이 생기게 된다. 담관염이 동반되지 않는 경우 대부분 열을 동반하지 않으며 통증은 대부분 없는 것이 특징이다.
진단	담낭암과 담관암의 진단에는 복부초음파, 복부 전산화 단층촬영(CT), 복부 MRI 등의 영상진단 검사 방법을 이용한다.
치료	담낭암과 담관암의 완치를 위한 유일한 치료법은 수술적 절제이다. 그러나 전체 환자들 중 이러한 절제가 가능한 경우는 담낭암의 경우 10~30%, 담관암의 경우 40~50% 정도에 불과하다. 담낭암의 수술적 방법은 단순 담낭 절제술, 확대 담낭 절제술, 간 부분 절제를 포함한 광범위 담낭 절제술, 담관 또는 췌십이지장 절제를 포함한 수술 등 암의 위치와 병기에 따라 나뉘어진다.