외과병동 사전학습보고서

1. 용어 및 약어

AGC	advanced gastric ca.	진행성 위암
CBD	common bile duct	총담관
EGC	early gastric ca.	조기위암
EGD	endoscopic gastroduodenoscopy	위십이지장 내시경
EST	endoscopic sphincterectomy	조임근 절제 내시경
EUS	endoscopic ultrasonography	내시경 초음파 검사
GB	gallbladder	담낭
GERD	gastroesophageal reflux disease	위 식도 역류 질환
GI	gastrointestinal	위장
ERCP	endoscopic retrograde cholangiopancreatography	내시경역행 췌담관조영술
HCC	hepatocellular carcinoma	간세포 암종
I&D	Incision & Drainage	절개&배액
L/C	laparoscopic cholecystectomy	복강경 담낭절제술
MIS	minimally invasive surgery	최소침습수술
PTBD	percutaneous transhepatic biliary drainage	경피경간 담도 배액술
PTC	percutaneous transhepatic cholangiogram	경피경간 쓸개 조영술
PTHC	percutaneous transhepatic cholangiopancreatography	경피경간 쓸개이자조영술

2.학습내용

1) 수술 전.후 간호관리

(1) 수술 전 간호 

▲ 수술 전 일반적 간호 

① 수술 전 간호 목적 - 불안이나 긴장감을 완화, 돌발적인 합병증 예방, 입원기간 단축

② 수술 전 교육- 폐합병증(무기폐, 폐렴), 순환기 합병증(혈전성 정맥염)을  예방하기 위한 교육 -수술 후 심호흡, 기침, 체위변경, 사지운동 교육

 

▲ 수술전날 저녁의 간호 

① 휴식 - 수면제 준다. *수면제 주는 이유-수술에 대한 체력을 저축, 심리적 안정, 보다 나은 수술과정, 숙면 취하도록 

② 식사 - 수술전날 밤 10시 이후로 수분이나 음식섭취 금함 

✱금식의 이유 - 마취중이나 수술 중에 토할 가능성 있으므로 

                위 내용물이 기도로 넘어가 폐합병증의 원인이 되므로 

                토물이 기도를 막아 질식할 우려가 있으므로 

③ 관장 - 수술전날 저녁에 청정관장 시행 

✱관장시행이유 - 수술 중 올수 있는 오심과 구토 줄여 복부팽만을 제거하여 가스동통 예방 

④ 삭모 - 수술 전날 밤 시행하며 털 주위와 피부에 있는 세균수를 줄여 수술환부의 감염위험을 줄이기 위함. 삭모 시 털이 난 방향으로 면도, 넓고 길게 함

 

▲ 수술 날 아침의 간호 

① 관찰 - 신체적, 심리적 상태 관찰, 활력증후 측정, 감기 및 기침의 증상관찰 

② 신체적 준비 - 머리, 의치 제거(기도를 막아 호흡기능 장애 방지), 배뇨(수술시야를 넓혀주고 방광 손상 예방) 속옷 및 이름표 팔찌확인 

③ 수술 전 투약 - 아트로핀(흡입마취를 시행할 때 구강 및 호흡기의 점액분비를 제한하기 위해사용), 몰핀(불안조절, 안위증진 우해 투여, 투여 후 침상난간을 올려 낙상방지)

④ 귀중품 관리 

⑤ 기록 

⑥ 환자운반 

 

(2) 수술 후 간호 

▲ 회복실 간호 

① 회복실이란 - 환자들이 수술 후 병실에 가기 전에 들러서 마취나 수술로 인해 발생할 수 있는 위험요인을 관찰하고 병실환경에 적응할 수 있도록 의식 회복을 도와주고 관찰하는 곳 

② 마취 회복 시 낙상하지 않도록 침대난간을 올림

2) 병실에서의 간호 

① 의식상태 사정 

② 활력증후(vital sign) - 1시간동안 15분마다, 그 후로 안정되면 2시간 동안30분마다, 그 이후 4시간마다 측정

③ 수술부위 출혈여부 

④ 삽입된 배액관의 기능여부 

⑤ 체위 - 수술직후는 앙와위, 의식회복시 반좌위, 2시간마다 체위변경의 목적-욕창예방, 심호흡과 가래배출 

 ·앙와위 - 수술직후 체위로 머리를 올리지 않음

 ·트렌델렌버그씨 체위(trendelenberg) - 앙와위에서 발을 높인 자세(쇼크, 출혈 시) 

 ·측위(lateral position) - 흉곽이나 복강 내 배액 필요시 

 ·파울러씨 체위(fowler's) - 상체를 수평에서 45°올리고 양 무릎을 올린자세(배농 배액, 심장수술, 호흡 곤란 시 체위) 

 ·반좌위 - 상체를 25~30°올린체위(폐수술 후, 호흡곤란) 

 

▲  수술 후 2~3일의 간호 

 ① 체위변경 - 2시간마다 

 ② 심호흡-호흡기 합병증 예방, 풍선불기나 공기불기 병을 불게 함

 ③ 피부간호 - 등 마사지 

 ④ 수분섭취 - 금식일 경우 거즈에 물을 적셔 주거나 얼음조각을 넣어줌

 ⑤ 음식섭취 - 연한 차, 냉수, 보리차-유동식-연식-경식-일반식 

 ⑥ 배설 - 수술 후 대개 6~8시간 후에는 소변을 볼 수 있음. 배뇨를 못할 때는 자연배뇨를 촉진하는 간호실시 안될 경우는 인공 도뇨 실시

 ✱자연배뇨 촉진법 - 물 흐르는 소리를 들려주기. 따뜻한 물을 회음부에 부어주기. 아랫배를 가볍게 마사지. 스크린 이용 프라이버시 유지. 침대에서라도 앉은 자세를 유지.

 ⑦조기이상 - 수술 후 24~48시간 내에 권장 

 ✱조기이상의 이유 - 장운동 증진, 기관지 분비물 배출, 복부 팽만증, 폐렴,  혈전성 정맥염 예방 

 

2) 상처간호

* 상처란 외상에 의해 신체의 피부의 조직의 통합성이 파괴된 것을 의미. 상처는 수술과 같은 기계적인 힘으로 발생되거나 화상과 같은 자연적인 현상으로 일어날 수 있음.

*드레싱은 민감하고 손상 받기 쉬운 상처를 보호하고 조직 회복과 재생증진을 목적으로 사용하는 치료방법

 

1. 드레싱의 목적

-미생물 오염으로부터 상처보호

-외부자극으로부터 상처보호

-압박으로 부종감소, 지혈도모

-혈액, 분비물, 괴사조직 등 흡수

-상처지지, 고정, 상처건조 방지

-보온, 약물유지, 안위도모

 

2. 드레싱의 종류

▲ 거즈드레싱

① Dry-to-Dry Dressing(건포드레싱)

: 건포드레싱은 분비물이 적으며 1차 유합으로 치유되는 상처를 관리하기 위해 사용되며 찰과상이나 배액관이 없는 수술절개 상처에 흔히 사용.

② Wet-to-Dressing(습포드레싱)

:깊이 패인 상처를 치유하는데 사용함. 즉 화상, 궤양, 욕창등과 같이 2차 유합에 의해 치유되는 광범위한 조직손실과 상처 부스러기를 제거하기 위해 사용됨.

③ Wet-to-Damp/Wet-to-Wet(습포드레싱)

: 괴사조직이나 배액량이 많지 않고 육아조직으로 치유되어가는 상처에 사용된 상처표면이 치유되어가는 상처에 적절함

▲ 투명 필름드레싱 : 얇고 반투과성인 폴리우레탄 필름 접착제를 이용하는 드레싱 방법.

<장점> 반투과성 보호막이 산소와 수증기 통과, 방수, 세균침입방지. 삼출물이 상처 표면에 남아 표면의 세포이동을 도움. 부착이 용이하며 목욕 시 상처를 보호할 수 있음.

<단점> 흡수력이 없어 삼출물이 있을 경우 피부연화가 유발됨. 괴사, 감염 또는 다량의 삼출물이 있는 경우 부적합함. 제거 시 조직 손상이 유발될 수 있음.

▲ hydrocolloid 드레싱

<장점> 얇고 납작한 모양의 드레싱. 상처의 삼출물을 흡수해서 부종을 감소시킴. 괴사조직이 안전하게 분해되며 육아와 상피화가 동시에 발생. 방수가 되므로 목욕이 가능. 제거 시 통증 없음.

<단점> 감염상처, 삼출물이 많은 상처에는 금기. 불투명막이기 때문에 상처관찰 불가능.

▲ hydrogel 드레싱 : 수분에 기초한 비 접착식이며, 흡수하는 성질을 가진 드레싱. 상처에 놓을 수 있는 시트, 무정형의 젤, 젤이 함유된 거즈 등의 몇 가지 형태가 있음.

<장점> 습기를 제공하여 상처 조직 제거를 촉진, 삼출물을 흡수. 습기 있는 상처환경을 유지함으로써 치유를 도움

<단점> 젤 드레싱은 비 접착성이며 놓여진 부분을 고정하기 위해 2차 드레싱을 해야 함.

 

▲ 칼슘 알지네이트 드레싱 : 해초에서 추출한 천연 폴리사카라이드로 다양한 크기와 로프 형태로 구성되며, 분비물이 많은 상처에 사용

<장점> 뛰어난 흡수력. 신경말단을 보호하며 통증경감, 미생물 분해가 가능. 지혈 성분 함유로 출혈성 상처의 지혈을 촉진

<단점> 2차 드레싱이 필요. 혐기성 세균에 감염된 상처에는 폐쇄드레싱 병용이 부적합함. 건조한 상처나 괴사조직으로 덮인 상처에는 부적함.

▲ 폼 : 흡수능력 우수, 비 접착성으로 드레싱 제거 시 통증 없음. 누수를 최소화시켜 침연방지, 부드러워서 쿠션효과가 있음.

 

3) 정맥수액주입

* 정맥주사(IV ; Intravenous Injection) : 정맥내로 약물을 투약하는 방법. 비경구 투여중 가장 신속한 효과를 나타냄. 수액, 영양제, 혈액공급을 위한 수단제공. 진단적 목적으로 채혈을 위해 사용 

 

▲ 정맥주입의 장점 

- 약물의 즉각적이고 최대한의 효과를 얻음 : 응급시에 유용 

- 수분과 전해질, 영양의 공급 및 균형유지에 유용

- 다른 투여방법(피하& 근육투여시 조직손상, 경구투여시 위장장애)이 대상자의 조직에       심한 자극을 줄 때 사용 

- 단시간에 약물의 혈중농도를 높이고자 할 때와 지속적인 혈중농도를 유지하려 할 때 

 (ex. : PCA - Patient Controlled Analgegia) 

- 약물을 희석하여 주입하고자 할 때 적합 

- 많은 용량의 약물을 투입할 목적으로 사용 

 

▲ 정맥주입의 단점 

- 한번 혈류로 들어간 약물은 돌이킬 수 없음

- 감염성 유기체의 침입구 및 이물질의 통로 제공 

- 공기색전증의 위험 

- 조직자극 및 천자부위 출혈 가능성 

- 부작용이 빠른시간내 발생 가능성 

- 호흡기계 및 순환계 부작용 가능성 

 

4)PCA간호

- 자가통증조절법으로 기본량의 마약성 진통제를 지속적으로 투여할수 있음. 

- 대상자가 버튼을 누르면 소량의 1회분의 약물이 주입되는 자가통증조절법을 주로사용.  

- 자가통증조절법 적용 시 통증완화효과를 관찰하는 동시에 호흡 억제, 진정, 오심, 소양증, 위장기능 저하 같은 부작용이 나타나는지도 감시. 

- 자가통증조절법과 간호사가 주입한 진통제를 비교한 연구 결과, 자가통증조절법의 통증조절효과가 더 뛰어나고 대상자의 만족도도 훨씬 높았으며 부작용은 거의 없는 것으로 나타남.

- 금기를 제외하고 NSAIDs를 아편계 약물과 함께 투여하여 통증을 조절.

5)Hemovac관리

- 배액(drain)은 수술 후 부종이나 통증, 감염 등을 일으키는 혈액, 혈장, 조직의 파편들을 환부 밖으로 배출하는 것.

- 배액관은 환부의 깊이와 폭에 따라 달라짐.

- 배액은 자연배액(free standing), 중력에 의한 배액(gravity drainage), 간헐적 흡입(intermittent suction) 또는 환부에서 직접흡인하여 배액된 물질을 제거하는 장치 등을 사용.

- 간호사는 배액관이 막히지 않았는지 확인하고 삼출물의 양, 색깔, 냄새 등을 관찰

- 배액관이 당겨지지 않도록 조심하면서 주기적으로 비우며, 점차 배출액의 양이 적어지면 배액관을 제거.

 

6) 비경구적 영양(TPN)

: 총 비경구영양법은 인체에 필요한 영양소의 일부 혹은 전체를 위장관을 거치지 않고 대정맥이나 말초혈관을 통해 공급하는 방법

➀ 적응증

- 입으로 음식을 먹을 수 없거나 먹어도 흡수가 안 되는 경우

- 영양분을 공급해도 영양불량이 예상되는 경우

- 치료목적으로 장관이나 취장을 쉬게 하는 경우

- 위장관이 거의 작용할 수 없는 경우

➁ 성분과 종류

-포도당 :TPN용액내의 포도당 농도는 40~70%. 수분제한 시에는 고농도의 포도당을 사용하고 호흡부전 시 저농도의 포도당을 사용하는 대신 지질의 농도를 높이거나 용량을 늘림.

-아미노산 : 질소균형 촉진을 위해 아미노산 공급.

-지질 : TPN에서 사용되는 유상화 지질은 10~20%.

➂ 주입방법

: 총 비경구영양액은 혈액보다 5-6배 정도 더 농축되어 있으므로 말초정맥의 내벽에 손상을 줄 수 있음. 정맥염이나 다른 혈관합병증 예방을 위해 구멍이 큰 바늘이나 카테터를 이용해 큰 정맥을 통해 주입. 고농도 용액은 혈액에 의해 매우 빠르게 등장액으로 희석됨.

➃ 총 비경구 영양 대상자 간호

-최적의 영양상태유지 : 24시간 동안 계속 일정하게 총 비경구영양법을 시행하는 것이 바람직하나 주기적으로 시행하는 것이 적절할 수도 있음. 이 경우에는 최적의 열량과 전해질을 주입하면서 동시에 정맥용 다른 제제도 공급할 수 있음.

-감염예방 : 총 비경구영양액은 세균과 곰팡이가 성장하기 좋은 배양지이며, 중심정맥카테터를 통해 미생물이 들어올 수 있으므로 드레싱은 무균적으로 1주일에 3회 또는 필요할 때마다 교. 부위가 새는지, 카테터가 꼬였는지, 염증, 발적, 부종, 통증, 화농성분비물, 피부반응을 확인. 정맥튜브는 관의 내강을 따라 미생물이 전파되지 않도록 빠르게 교환. 

- 수분균형유지 : 섭취량과 배설량은 8시간마다 기록하여 수분 불균형을 확인하고 1주일에 3회 체중을 측정하여 체중 감소나 증가를 확인.

- 최적의 활동수준 유지 : 신체적으로 가능하면 화동과 보행을 격려

- 대상자 교육과 가정간호 : 가정에서 총 비경구영양법을 시행하는 경우, 학습능력, 가족의 관심과지지, 경제상태, 가정환경 등을 사정.

7) 장루간호

* 장루 간호의 목적 - 올바른 방법으로 pouch(주머니)를 교환하기 위함. 환자와 보호자가 장루 주위의 피부를 관리할 수 있도록 교육하기 위함. 피부 합병증을 예방하기 위함.

* 장루주위 피부관리

- 피부는 항상 청결하게 하고 적절한 기구를 사용하여 보호. 만약 피부에 문제가 생기면 원인에 따라 치료. 

- 배설물로 인한 피부손상이 있을 때 장루주위의 피부는 물로 깨끗이 닦고 잘 건조시킴.

- 피부가 벗겨진 경우에는 카라야 파우더를 사용하면 좋으며 피부보호판을 부착하기전에 장루주위의 털을 면도하면 모낭염을 예방. 

- 장루주위의 피부에 일광욕을 하면 피부를 건강하게 유지하는데 도움됨.

- 한번 붙인 피부보호막은 3~5일이 지나면 녹아서 새어나와 피부에 자극을 주므로 교환.

* 장루 간호시 필요물품

- 피부보호판(플랜지) : 장루주위에 붙여 피부를 보호하며 대변주머니를 부착할 수 있도록 함.

- 주머니 (파우치) : 부드러운 특수필름 소재로 소리가 나지 않고, 방취효과가 있으며 대변이 담기게 되는 주머니.

- 접착제 : 피부보호판 부착시 뒤에 사용하여 피부보호를 강화하거나 틈새를 메우는 용으로 사용.

- 피부보호제 : 피부보호판이나 테잎 등 장루에 가해질 수 있는 피부자극을 최소화하기 위한 보조 용품.

- 클립(clamp) : 개방형 주머니 아래쪽 배출구를 잠궈주는 기구.

- 스토마캡 : 목욕시 사용하는 제품.

 

3. 주요수술

1) Herniorrhaphy 헤르니아 봉합술

- 탈장된 조직을 복강내 제위로 되돌려 놓고 근막이나 근육의 결손을 봉합하는 수술

 

2) Whipple's op. 휘플수술

- 담낭, 담도, 십이지장, 췌장, 소장 일부를 절제하고 필요에 따라 위장의 일부까지 절제하는 큰 수술

 

3) Mastectomy 유방절제술

- 유방암 등이 생겼을 때 그 치료를 위하여 유방을 떼어내는 수술

 

4) Hemorrhoidectomy 치핵절제술

- 치핵(치질)은 항문점막 아래 상하 직장 정맥총이 울혈되고, 장기간 동안 배변과 점막이 아래쪽으로 이동하는 것이 반복되면서 항문점막을 지지하는 조직이 탄력을 잃고 이완되어 발생한다. 따라서 치핵을 근치적으로 제거하기 위해서 혈관을 묶어주고(결찰), 혈관과 주변 결체 조직을 절제하는 수술

 

5) Vagotomy 미주신경절제술

- 소화성 궤양에 대한 내과적인 치료를 실패했거나 위암이 있을 경우에 위산분비를 제거하기 위하여 미주신경을 절제하는 수술

 

6) Gastrectomy 위절제술

- 위의 일부 또는 전부를 절제하는 것. 위 절제라 하면 위의 유문쪽 1/2~2/3의 절제를 말하며, 이것은 위나 십이지장궤양 시 많이 실시하는 수술

 

7) Choledocholithotomy 총담관결석절개술

- 총 담관의 확장, 이물(결석, 기생충 등)이나 염증이 있을 때에 총담관을 절개하여, 원인을 제거하는 것

 

8) Thyroidectomy 갑상샘절제술

- 수술의 목적은 갑상샘 암조직의 완전한 제거이며, 상황에 따라 갑상샘 전절제술 또는 갑상샘 부분절제술로 분류됨. 치료방법은 원발 병소 즉 갑상샘암을 포함한 갑상샘부위를 완전히 제거하여 국소재발을 예방하고 림프절이나 혈행을 통한 전이 병소의 발전을 최대한 감소

 

9) Colectomy 대장절제술

- 대장(결장)에 염증, 종양, 외상 등의 병변이 있고 생리적인 작용에 문제를 가져왔을 경우, 부분적 또는 전체적으로 결장을 절제하는 수술법