뇌졸중 증상과 진단 그리고 치료

뇌졸중 [ Cerebral vascular accident;, CVA ]

 

1) 원인

• 뇌혈관질환은 뇌졸중 또는 중풍으로 알려져 있으며 뇌혈류 장애로 중추신경계의 기능장애가 오는 것을 포괄적으로 나타나는 용어로 색전에 의해 폐색되거나 뇌혈관에 출혈이 발생했을 때 유발된다. 뇌졸중의 종류는 일반적으로 허혈성과 출혈성으로 구분되며 허혈성은 다시 혈전성과 색전성으로 나눌 수 있다. 혈전성 폐색은 뇌혈관으로부터 유리된 혈전으로 인하며, 색전성 폐색은 심장 질환, 종양 등에서 유래된다. 출혈은 뇌내출혈과 거미막하출혈로 구분된다. 

   뇌졸중의 약 75~80%가 뇌경색, 15%가 뇌간 또는 거미막하 출혈, 나머지 10%는 다른 원인에 의해 발생한다. 전    세계적으로 뇌혈관 질환 중 가장 많이 발생하며 심장질환과 암 다음으로 사망원인 3위이다. 뇌졸중은 단독질환으    로 국내 사망원인 1위에 해당하는 질병이었지만 사망률은 점파 감소하여 최근 뇌졸중 후 생존율이 약85%에 이르    고 있다. 뇌졸중의 가장 중요한 위험요인은 고혈압이며, 가족력으로는 당뇨병, 고혈압, 심질환, 고지혈증 등이 있다.    또한 비만, 좌식 생활양식, 흡연, 스트레스, 콜레스테롤 혈증, 구강피임약 등이 뇌졸중의 위험을 증가시키는 요인이    다. 2가지 이상은 위험요인이 동시에 존재하면 뇌졸중에 걸릴 확률이 훨씬 증가한다. 뇌졸중의 88%가 65세 이      상에서 발생하고 있다. 흑인이 백인보다 허혈성 뇌졸중은 2배 출혈성은 3배 더 많이 발생함으로써 인종적 차이가    있고 원인은 명확하지 않으나 이들 집단에서 심장병, 당뇨, 고혈압 등의 치료가 잘 되고 있지 않은 것과 관련이     있을 수 있다.

 

 

 

2) 병태생리

• 뇌의 혈류는 윌리스 환을 통해 끊임없이 순환할 수 있는 구조로 되어 있다. 윌리스 환은 뇌의 기저에서 전, 중, 후 뇌동맥과 2개의 교통동맥으로 이루어져 있다. 뇌혈류는 750mL/min 정도로 일정하게 자동적으로 유지되고 있으며 혈압과 이산화탄소량의 변화에 따라 반응한다. 혈관의 폐색으로 인한 뇌혈류의 감소로 산소 공급이 감소되면 신경세포는 호기성 호흡을 유지하지 못하고 혐기성 호흡을 함에 따라 충분한 APT는 생성하지 못하면서도 다량의 젖산을 생성하게 되어 pH가 낮아지고 기능을 멈추게 된다. 초기에 경색부위는 괴사되고 그 주변은 반음영 영역이라고 한다. 허혈은 경색부위에서 세포내 칼슘의 양을 증가시키고 글루탐산염을 유리함으로써 혈관을 수축시키고, 자유기를 생성하게 된다. 이런 과정을 통해 손상부위는 경색부위에서 반음영영역으로 점차 확대된다. 반음영 영역은 tissue plasminogen activator(t-PA)을 투여함으로서 다시 정상화되기도 한다. 초기에는 손상된 부위의 회백질이 진흙색으로 변하고 백질에 약간의 변색과 연화가 온다. 48~72시간 후에는 경색, 괴사, 병소 주변의 부종과 손상된 부위의 변성이 분명해지다가 결국 단단한 신경교 조직으로 둘러싸인 낭종이 형성된다. 점진적인 혈관경색(죽상경화증)은 측부 혈액공급이 충분하다면 경색을 유발하지 않을 수도 있따. 완전히 폐색되지는 않았으나 경화된 혈관들이 많아 허혈 부위에 측부 혈액공급이 어렵다면 경색은 더욱 촉진된다.

 

3) 증상과 징후 

• 허혈성 뇌졸중은 폐색된 혈관의 위치, 관류영역의 크기, 측부 순환량 등에 따라 다양한 신경학적 손상을 초래 할 수 있고 폐색부위가 좌반구인 경우 신체 우측의 마비나 허약감 우측 시야 장애, 실어증, 지적 능력의 변화, 느리고 조심스러운 행동 등이 나타나고 우반구인 경우에는 신체 좌측의 마비나 허약함, 좌측의 시야 장애, 공간-지각 장애, 혼란, 충동적 행동과 판단력 저하, 지각의 결여 등이 나타난다. 

 구체적인 증상들은 다음과 같다.

(1) 조기경고 증상

 본인은 잘 인식하지 못하더라도 뇌졸중을 예고하는 국소적 경고증상이 있다. 경고증상은 실제 뇌졸중이 발생하기 몇 시간 또는 몇 일 전에 나타난다. 혈전성 경고증상으로는 일시적 반신부전, 언어장애, 편측 감각마비 등이다. 이러한 증상들을 일과성 허혈 발작이라고 하며 보통은 심각하게 생각하지 않는다. 불행하게도 색전성 뇌졸중은 경고 증상없이 갑자기 발병한다. 고혈압 환자에게 뇌출혈을 예고하는 증상은 심한 후두골 통증이나 경부통, 현기증이나 기정, 감각장애, 비출혈 및 망막출혈 등이다.

(2) 뇌혈관 손상 후 증상

 뇌혈관 손상 후 24시간 이상 지속되는 증상으로는 원인과 관련성이 높고, 손상받은 뇌 부위에 따라 경미한 증상에서부터 심각한 기능 장애까지 그 정도가 다양하다.

▶중대뇌동맥(middle cerebral artery)

 ·반대측 반신부전, 마비

 ·반대측 감각부전

 ·동측 반맹(homonymous hemianopia)

 ·병변이 있는 쪽으로의 안구 움직임 장애

 ·실독증, 실서증, 실어증

 ·기억력 장애

(3) 거미막하 출혈 증상

 증상은 뇌조직이나 뇌신경을 압박함으로써 나타나는 것과 혈관이 파열되어 나타나는 증상으로 나누어 볼 수 있다. 압박 증상의 예로는 시력 손상, 동공산대, 복시 등이 있고 혈관파열로 인한 출혈증상에는 두통, 의식 혼돈, 현기증 혹은 현훈, 구토, 경련 등이 있다. 거미막하 출혈의 임상증상은 출혈과 관련된 신경학적 결손의 중증도에 따라 Hunt-Hess 분류체계로 분류된다.

▶거미막하 출혈의 Hunt-Hess 분류체계

정도	증상
0	파열되지 않은 동맥류
1	무증상 또는 경한 두통과 경한 목경직
1a	갑작스러운 수막 또는 뇌 증상은 없으나 신경학적 결손은 확실히 있음
2	뇌 신경마비[예: 동안신경(3번), 외전신경(6번)], 중간에서 심한 정도의 두통, 목경직
3	경한 국소적 결손, 허약, 또는 혼동
4	혼미(stupor), 중간에서 심한 정도의 반신부전마비(hemiparesis), 초기의 제뇌 강직(decerebrate rigidity)
5	깊은 혼수, 제뇌경직, moribund의 출현, 다른 심각한 기저질환[예: 고혈압, 만성 폐쇄성 폐질환(COPD)]이 추가된 경우 또는 혈관조영술에서 심한 혈관경련이 있는 경우

 

(4) 편마비와 반신부전

 편마비는 대뇌피질의 운동 영역이나 추체로의 손상으로 인해 발생한다. 우측 뇌의 경색은 신체의 좌측 반쪽에 기능장애를 일으키며 좌측 뇌의 경색은 그 반대이다. 이는 추체로의 운동신경이 연수에서 교차하여 척수로 내려가기 때문이다. 그 외 다른 피질영역이 손상되면 반신감각마비, 반맹증, 실행증 등 국소적 증상이 나타난다. 그러나 흉부와 복부근육은 뇌의 지배를 받지 않아 마비되지 않는다.

 수의근조절이 손상되면 굴근과 신근의 불균형으로 심한 불구가 남게 된다. 예를 들면 내전근이 외전근보다 강하여 손상받은 팔은 내전, 내회전되고 팔꿈치, 손목, 손가락이 굴곡되고 고관절은 외회전되며 무릎 굴곡, 발목의 굴곡 및 외번이 초래된다.

(5) 실행증

 손상받은 부분을 움직일 수는 있으나 자신이 의도하는 대로 사용하지 못하는 것이다. 실행증이 있는 환자는 근육에 메시지를 전달하는 양상이나 틀을 재조직하지 못한다. 그러므로 정확한 지시를 뇌에서 팔로 전달하지 못하여 원하는 행동이나 움직임을 하지 못하는 것이다. 실행증은 상대적으로 단순한 것에서부터 복잡한 것까지 그 범위가 다양하다.

(6) 실어증과 구음장애

 뇌의 손상으로 인해 언어를 사용하거나 해석하는 데 장애가 있는 것으로 말하기, 읽기, 쓰기, 구어 이해 등의 영역을 포함한다. 실어증의 유형에는 50여 가지가 있으나 아래 3가지 유형이 가장 일반적이다.

 감각언어 실어증은 일명 베르니케 실어증 또는 유창성 실어증이라고 하며, 언어이해 능력의 장애로 언어에서 구음이나 문법은 정확하나 내용이 부적절하다.

 운동언어 실어증은 브로카 실어증 또는 비유창성 실어증이라고 하며, 무슨 말을 해야 할지는 알지만 소리를 말과 음절로 만들지 못하는 것이다. 완전한 운동언어실어증이나 감각언어 실어증은 드물고 대부분은 감각과 운동의 혼합이 많다.

 완전 실어증은 언어 중추에 혈액 공급이 차단될 때 발생하며 보통은 우세반구가 손상되었을 때 나타난다. 일반적으로 오른손잡이는 좌측 전두엽에 언어 중추가 있으며 우측 편마비가 있을 때 실어증이 나타난다.

 구음장애는 뇌신경장애로 입술, 혀 및 후두의 근 쇠약 또는 마비가 나타나고 발음이 불완전한 것으로 실어증과는 다르다. 

(7) 시력변화

두정엽과 측두엽의 병변은 시삭에 영향을 주어 동측반맹과 같은 시야장애를 초래한다. 이 때문에 편마비 환자의 걸음과 자세 또는 운동에 문제사 발생할 수 있다. 

 Horner 증후군은 눈과 연결된 교감신경 장애로 안구가 쑥 들어가고 상안검하수, 하안검의 상승, 동공수축 및 눈물 감소가 특징적이다.

(8) 실인증

시각, 청각, 촉각 또는 기타 감각 정보의 해석장애를 말한다. 즉 감각은 있으나 물체를 인식하지 못하는 것이다.

(9) 연하곤란

연하과정 동안에 혀는 구인두 쪽으로 음식을 보내며 인두는 올라가고 성문이 닫힌다. 인두근육의 수축은 인두에서 식도로 음식을 보내며 식도의 연동운동으로 음식물이 위로 들어간다. 뇌졸중이 발생하면 이러한 연하 작용에 장애가 발생한다.

(10) 운동감각

감각장애로서 신체반쪽에 감각소실, 이상감각(중압감, 무감각, 저림, 바늘로 찌르는 것 같음, 감각증가), 근관절 실조 등이 나타나는 것이다.

 편측감각상실은 흔히 발생하는 증상이지만 전체 감각이 소실되는 것이 아니기 때문에 환자가 잘 모를 수 있다. 고유건감각과 위치각 장애로 근관절 실조가 나타나면 균형감 상실과 부적절한 움직임으로 걸을 때 발의 위치가 잘못되어 낙상하기 쉽다.

(11) 정서적 불안정

뇌혈관 손상 후 환자는 정서적으로 취약해지고 혼란스러우며, 잘 잊어버리고 쉽게 좌절하고 울다가도 금방 웃는 경향이 있다.

 뇌졸중 환자의 23~63%에서 발생하는 뇌졸줄 후 우울은 회복에 부정적인 영향을 미친다. 또한 정서 변화, 사회적 위축, 부적절한 성행위, 좌절이나 분노의 표출, 어린이와 같은 퇴행성 행동변화 등이 나타날 수 있다.

(12) 어깨 통증

습관성 탈골은 어깨-팔통증을 초래하며 굳은 어깨와 팔의 부종을 동반할 수 있다.

(!3) 추상적 사고장애

환자는 물체의 위치를 찾지 못하고 크기나 거리를 추정하지 못한다. 새로운 장소에서 안내를 잘 따르지 못하고 길을 찾지 못한다. 이는 기억력 장애, 공간 인지 장애, 방향감 상실 때문이다.

(14) 실금

대소변 실금이 모든 환자에게 나타나는 것은 아니지만 비억제 신경인성 방광이 나타날 수 있는데 이 경우 배뇨를 수의적으로 조절하지 못하고 빈뇨나 긴박뇨가 나타난다.

 

 

 

4) 진단검사

진단을 위해 건강력을 조사하고 신체 검진 및 신경학적 검진을 실시하고 표준화된 뇌졸중사정 도구인National Institute of Health Stroke Scale(NIHSS)를 측정한다. NIHSS 점수는 0점은 정상이고 42점은 심각한 뇌졸중을 나타낸다. 진단검사로는 CT Scan, 심전도, 경동맥 초음파, 뇌혈관 조영술, 도플러 혈류역학검사, 경식도 심초음파, 뇌, 경부 등의 MRI, xenon-enhanced CT scan, 양전자 단층촬영술 등을 실시한다.

(1) 일과성 허혈증 진단

일과성 허혈증은 주로 자가보고로 진단하며 장애의 지속시간이 대부분 1시간 이하이고 24시간 이상 지속되지 않는다. TIA에서는 뇌의 특정부위로의 혈류가 일시적으로 감소된 허혈상태로 인해 운동, 감각, 시각 기능의 갑작스러운 상실 등이 증상으로 나타난다.

(2) 컴퓨터 단층촬영술

뇌졸줄 발생 시 우선적으로 사용하는 진단적 검사방법으로 병변의 크기와 위치를 확인해주고 출혈성과 허혈성을 구분할 수 있다. 그러나 뇌경색 발생 수시간 이내에 실시한 CT는 일반적으로 이상소견이 보이지 않을 수 있다.

(3) 자기공명영상

적절한 영상을 이용하여 뇌의 손상 정도를 결정한다. 일반적으로 뇌경색진단에 있어서 MRI는 CT에 비해 예민한 편이다

(4)요추천자

(5)뇌혈관조영술

경동맥의 협착, 폐색, 출혈 유무의 진단에 중요한 검사이다.

 

5)치료와 간호

(1)치료

-일과성 허혈증의 관리

일과성 허혈증이 뇌졸중으로 진행되는 것을 막는 것이 치료 목표이다. 항고혈압제나 혈소판응집억제제(아스피린)를 사용한다. 경우에 따라 혈전형성을 예방하기 위해 항응고제인 와파린을 처방한다. 한편 일과성 허혈증의 원인을 찾기 위해 모든 노력을 기울여야 한다. 환자와 가족에게 뇌졸줄 증상에 대해 교육하고, 가정에서 발생했을 경우의 응급처치를 교육한다.

허혈성 뇌졸중 발생 후 수 일 동안은 손상을 받은 뇌세포가 부어오르거나 혈관의 투과율이 증가해 부종이 발생하고 두개 내 압력이 상승해 환자 상태가 악화될 수 있다. 환자의 머리를 30도 정도 높이고, 고삼투 용액을 투여하고, 인공적인 과호흡치료 등이 두개내압을 떨어뜨리는데 도움이 된다. 또 발병 원인에 따라 항응고제나 항혈소판제제를 투여해 혈전형성이 되지 않도록 한다. 뇌부종으로 인해 뇌허니아를 일으키면 뇌간을 압박해 생명이 위태롭게 되며 이때는 뇌압감압술을 시행할 수 있다. 환자의 상태가 안정되면 가능하면 빠른 시간에 재활 치료를 시행해 신경학적 기능을 회복하도록 노력해야 한다.