응급실 간호사, 응급환자분류

1) 응급환자 사정 및 분류

<응급환자 사정>

▶ 1차 평가 : 의식, 기도 호흡, 순환 확인

① 의식확인

- 의식수준의 단계 : 기민/혼돈/무기력/혼미/혼수로 평가

- AVPU 척도 사정

- GCS(Glasgow coma scale) : 의식수준 및 의식장애의 중증도 평가

② 기도확인 : 기도개방 유지를 위한 자세를 취하고, 경구기도 또는 비강기도를 삽입한다.

③ 호흡확인 : 흉곽의 움직임과 공기량의 흐름을 주시하면서 호흡을 확인한다.

- 흉곽의 손상을 주시하고, 필요하다면 기관내 삽관으로 호흡을 돕는다.

④ 순환확인 : 경동맥 맥박, 대퇴동맥, 요골동맥 사용

 

▶ 2차 평가 : 주호소, 현재/과거병력, 활력징후, 전신적인 검사, 신경학적 검사

① 주호소 : P(유발인자)/Q(성질)/R(범위와 방사)/S(심한정도)T(시간) 조사

② 현재/과거병력 : 고혈압이나 당뇨, 간염 등의 유용한 병력자료와 복용약물 내역 조사

③ 활력징후 : 호흡, 맥박, 혈압, 체온과 피부, 동공 관찰

④ 전신적인 검사

- 두부의 출혈과 변형 부위를 사정하고 경부의 경추, 식도, 기관, 경동맥 사정

- 흉부는 전반적인 구조와 윤곽을 주시하고 피하기종의 유무 확인 및 심음과 호흡음 사정

- 복부 : 반동성 압통에 주시

- 골반과 하지 : 출혈유무와 쇼크 증상 관찰 및 대칭성, 기형, 손상 여부, 촉진 시 압통 유무

⑤ 신경학적 검사 : 의식상태, 동공의 크기와 반응, 사지의 운동과 감각 사정

 

<응급환자 분류>

① 효과적인 분류체계의 기본목표

- 위급한 환자, 생존 위협적인 상황에 대한 빠른 확인

- 모든 환자들을 위한 간호 요구의 우선순위를 결정한다.

- 응급실을 통한 환자의 흐름을 조정한다.

- 치료를 위해 가장 적절한 영역을 결정한다.

 

② 분류방법

- 환자의 기도유지 여부, 호흡상태, 맥박과 혈압을 관찰하여 중증도를 분류한다.

- 대량환자 발생시는 혈압계를 이용하기 보다는 경동맥, 대퇴동맥, 요골동맥 등을 촉지하여 혈압을 예측하는 것이 효과적이다.

- 적색(가장 중증), 황색(수술 요), 녹색(경증), 흑색(사망 혹은 생존가능성 희박)

- 응급처치는 중증도 분류에 따라 적색환자를 우선으로 함.

 

분류	환자의 중증도
긴급	- ABC에 문제가 있어 즉각적인 응급 처치가 요구되는 환자 - 상기도 폐쇄, 심한 호흡곤란, 호흡정지, 개방성 흉부 열상, 긴장성 기흉 및 심정지 - 대량 출혈, Shock, 혼수상태의 중증 두부 손상, 경추 손상 의심 - 저체온증, 저혈당증, 지속적인 천식, 경련
응급	- 중증, 즉각적인 수술이 요구됨 - 중증의 출혈, 탈골, 경추 이외의 척추 골절, 다발성 골절, 중증의 화상, 감전 화상 - 안구 돌출성 외상
비응급	- 경증 - 소량 출혈, 단순 골절, 경증 화상, 경증 열상, 타박상 - 동상 - 정신과적 장애
지연	- 현장에서 사망했거나 소생 가능성 희박 - 30분 이상 심장과 호흡의 정지가 확인된 경우 - 두부나 몸체가 절단