노인간호학 정리

노인장기요양보험제도

 

1) 노인장기요양보험제도는 수급자에게 배설, 목욕, 식사, 취사, 조리, 세탁, 청소, 간호, 진료의 보조 또는 요양상의 상담 등을 다양한 방식으로 장기요양급여를 제공한다.

2008년 7월 1일부터 전국적으로 시행하기 시작했다.

 

2) 장기요양신청 및 등급판정

노인장기요양 인정의 신청 자격은 65세 이상의 노인 및 65세 미만으로 노인성 질병 (치매, 파킨슨 등 보건복지부장관이 고시한 질병)을 가진 사람.

국민건강보험공단에 신청 → 직접 현장을 방문하여 기본적 일상생활활동(화장실가기, 식사하기, 목욕하기), 인지기능(정상적대화 가능한지), 행동변화(밤에 돌아다니지 않는지), 간호처치, 재활영역 등 5개 영역 기능상태와 환경적 상태 등 종합적 조사, 조사결과서, 신청서, 의사소견서

6개월 이상 동안 일상생활 혼자 수행하기 어렵다고 인정되는 경우 수급자로  결정. 필요한 정도에 따라 장기요양 등급을 판정한다.  3등급까지 시설가능.

 

3) 장기요양 급여비용

노인장기요양 급여 중 재가 급여는 당해 장기 요양 급여비용의 100분의 15를, 시설 급여는 당해 장기요양급여 비용의 100분의 20을 본인이 부담, 국민기초생활보장법에 의한 수급자는 전액 면제로 본인 부담금이 없고 보건복지부장관 고시하는 일정금액 이하인 자는 본인부담금을 50퍼 경감.

크게 재가급여(집에서 지내는 것), 시설급여, 특별 현금 급여로 나누어짐. 

재가급여- 가정을 방문, 신체활동, 가사활동, 목욕, 간호 등 제공 , 주간보호센터 이용, 복지용구 구입 또는 대여하는 것으로 방문간호, 방문요양, 방문목욕, 주,야간 보호, 단기보호, 기타 재가급여가 있다.

시설급여- 노인의료복지시설에 장기간 동안 입소하여 신체활동지원, 심신기능의 유지, 향상을 위한 교육훈련 등을 제공하는 요양급여

특별현금급여 가족요양비 - 장기요양기관이 현저히 부족한 지역에 거주하는 자, 천재지변 등으로 장기요양기관이 실시하는 장기요양급여의 이용이 어렵다고 인정된 자와 신체, 정신, 성격 등의 사유로 가족 등이 장기요양을 받아야 하는 자

 

 심혈관계 노화

제 1심음 : 혈액이 내려올 때 승모판과 삼첨판이 닫히는 소리

제 2심음 : 대동맥판막과 폐동맥 (심실에서 동맥 나갈 때) 닫히는 소리

제 3심음 : 한번에 닫히지 않고 들리는 소리

제 4심음 : 노화되면서 판막이 잘 안닫혀져 점차 닫혀가는 소리

 

체순환 - 좌심실 동맥 세동맥 모세혈관 세정맥 정맥 오른심방

폐순환 - 우심실 허파동맥 허파 허파정맥 좌심방

 

혈압 - 수축 (좌심실이 수축) 이완( 좌심실이 이완)

1) 심장
심근층의 노화과정은 동시에 심근의 콜라겐과 결합조직 양의 증가 (양이 증가시 딱딱해짐)

좌심실벽의 비대가 나타남 (혈압상승)

결합조직의 증가로 심근이 뻣뻣해져(섬유화) 심장의 탄력성이 감소하고, 심내막 하부의 지방 축적으로 심내막이 섬유화 되면서 두꺼워져 탄력성을 잃게 된다. 제 4심음이 들린다.

 

2)판막

심장판막은 섬유화되고 석회화 됨.

 

3)관상순환계

탄력성이 감소되고 점차 두꺼워져 관상동맥 혈류량이 감소된다.

 

4)전도계

동방결절의 심박조절 세포 수는 60대부터 감소하며, 75세에 이르면 젊은 성인의 10% 이하

로 감소한다. 동방결절 주위의 지방 축적과 전도계 전체의 탄력조직, 교원조직 증가로 인해 정상 노인에서는 방실결절로의 전달시간이 지연되어 심박수가 감소되고 리듬 이상이 나타난다. 동발결절(전도력 저하)에 잘 나타난다.

 

5)심박출량

안정 시 심박수는 정상 노화과정에서 거의 변화가 없다. 1회 박출량과 심박출량이 감소된다.

 

6)혈관계

혈관의 내막과 중막이 두꺼워진다.(죽상경화증 : 혈액속에 죽모양으로 콜레스테롤이 쌓여있는 것, 말초경화증 : 동맥이 두꺼워짐.)

동맥의 직경이 증가하고 두꺼워지며 단단해지고 좁아져 말초혈관의 저항력이 증가된다.

혈압이 상승되고 내피세포의 손상으로 혈관계의 보호기능이 감소되어 죽종이 형성될 수 있다. 죽종에 의한 동맥 직경 감소에 따른 증가된 말초혈관 저항을 극복하려는 과정에서 좌심실 비대가 초래된다. 노화에 따라 정맥 탄력성이 감소하고 정맥은 점점 더 꼬여 혈액 저장 능력과 말초 판막 능력이 감소된다.(말초부종이 생김)

 수축기 고혈압이 노인에게서 자주 발생한다. 이완기 혈압은 같은 상태를 유지하거나 약간

상승할 뿐이어서 결국 맥압이 증가된다.(수축기압 증가 -> 맥압 증가)

위험요인으로는 심장 질환의 가족력, 연령, 성별(폐경 전의 여성보다 남성이 비율이 높음,

이유는 술, 담배에 의한),

심리적 요인(A형 성격 및 스트레스), 흡연, 고지방과 고나트륨 식이비만, 좌식생활습관, 고

혈압, 당뇨 등이 있다.

 

 

 

 

 

심혈관계 노화현상과 결과 및 건강증진, 유지, 질병예방

노화변화	결과	질병 예방, 건강유지 · 증진
심박출량 감소
1회 박출량 감소
경화(좌심실벽 비후)
혈관의 경화	혈압상승 (120/80 -> 160/80)
말초저항의 증가	수축기 혈압만 상승 (이완기 그대로 맥압도 상승 전도력 하락)
전도조직의 변화	심박동 저하
	전도조직의 변화부정맥
정맥비후, 섬유화	정맥류와 염증
	정맥비후, 섬유화말초부종

 

 

심혈관계의 기능적 분류 NYHA - 호흡곤란 정도에 따라 분류

New Yo가 심장협회 분류(1964)	American College of Cardiology / American Heart Association Task Force(2002)
Class 1 : 심장질환 있지만 신체활동의 제한은 없음   Class 2 : 심장질환의 증거 있고, 신체활동 제한 약간 있다.(손씻기, 화장실 이용하기, 계단오르기)   Class 3 : 심장질환, 활동제한 있다.   Class 4 : 심장질환 있고 휴식 시에도 증상 있다.

 

 

1) 고혈압 환자 사정

백의 고혈압(흰옷을 입은 사람을 보면 혈압이 올라가는 것)의 대상자는 집에서 자신의 혈압을 재는 방법을 교육한 후 혈압 기록과 혈압계를 함께 가지고 오게 하여 타당성을 확인해야

한다.

 

 

2) 심근경색증 환자 사정(MI)

심전도의 변화는 경색된 부위와 관련되어 ST분절이 상승한다.(주된 특정)

Q파의 존재는 경색된 조직이 있다는 것을 뜻하는데, Q파는 심근경색 회복 후에도 나타나므로 새로운 경색을 의미하는지 혹은 이전의 경색을 의미하는지 추정할 수 없다(Deep Q파)

 * 진단검사에서는 CK와 심근에만 존재하는 효소(CK-MB)가 조직괴사 4~6시간 후에 상승

한다. Troponin은 경색 후 4~8시간 후에 최고로 상승한다. LDH는 경색 후 36시간에 최고점에 도달한다.

 

4)동맥혈관질환 사정

동맥폐쇄 부위를 확인, 하지순환을 평가하기 위해서 ABI가 유용하다. 이것은 발목의 수축기
혈압을 팔의 수축기 혈압으로 나눈 값이다.

휴식 시 통증, 동맥궤양 혹은 괴저는 ABI가 0.3이나 그 이하일 때 발생한다.(심한 경우 절단)

 

3. 심혈관계 건강문제와 간호관리

심혈관질환은 주요 사망원인이다. 65세 이상 미국 노인 사망의 70%를 차지하며,

우리나라 65세 이상 노인의 경우 사망원인 3위.

 

1)고혈압(140이상/90이상)

고혈압은 “침묵의 살인자”라고 불린다.(갑자기 사망) 고혈압이 장기간 지속되면 좌심실 비대가 나타난다.

 

◆ 간호관리

고혈압 대상자 대부분은 증상이 없다. 심한 고혈압은 진동하는 후두통으로 특히 아침에 흔하고 몇 시간 후에 사라진다.(뒷골이 땡긴다.)

 당뇨와 심근경색 과거력 등 여러 위험요소를 지닌 대상자는 위험요소가 적은 사람에 비해 목표 혈압이 낮다. 혈압 120/80mmhg를 목표로 한다. 체중을 4.5kg을 감량하면 혈압을 어느 정도 낮출 수 있다. 체중 감량 없이 과일, 채소, 곡류 등의 섭취를 증가시키는 것도 혈압을

낮출 수 있다. 항고혈압 식이(칼륨, 칼슘 섭취 권장, 비타민x)는 운동 프로그램을 시작하고, 금연, 절주하는 것도 혈압을 낮추는 효과적인 수단이다.(Dash diet::포화지방산↓, 칼슘, 칼륨↑, 비타민x) 운동프로그램을 시작하고, 금연, 절주하는 것도 혈압을 낮추는 효과적인 수단이다.

 

2)관상동맥질환

관상동맥질환에 의한 사망률이 최근 10년 사이에 2배 정도 증가하였고 관상동맥 질환을 가진

환자 수도 10배나 증가하고 있다. 심근에 혈액 공급이 부분적 혹은 완전히 폐색되는 광범위한

상태를 말한다. 폐색은 심근의 경색과 허혈을 일으키며, 심장으로의 산소 공급을 차단한다.

동맥경화증은 관상동맥질환의 흔한 원인이며 동맥의 내층(동맥내벽두께)을 따라 섬유조직과

지방의 국소적인 축적이 특징이다. CAD는 65세 이상의 노인에서 흔한 사망 원인이다.

협심증 시 방사성 흉통의 호소는 3~5분 지속되고(30분이내)이에 반해 심근경색증의 흉부 불편감(더 위험)은 30분 이상 지속된다.

노인은 허혈의 시작을 인식하지 못할 수 있고, 초기 증상은 갑작스런 호흡곤란, 혼돈, 피로, 허약감, 어지러움, 실신, 구토, 심부전의 악화로 나타날 수 있다.

고혈압 약물

분류	약품	선택 이유	합병증/주의점
이뇨제		값이 싸고 심부전에 사용할 수 있는 첫 번째로 선택되는 좋은 약물이다.
베타-차단제			천식 악화, 발기 부전, 천식환자금지, 고혈압
알파-차단제 (노르-아드레날린 억제)		전립선 비대증	체위성 저혈압, 낙상
ACE 억제제			마른 기침, 혈관부종
앤지오텐신 수용체 차단제
칼슘채널 차단제			부종, 수분정제
혈관 확장제

 

 

■ 간호관리

노인중 50%는 흉통을 경험하지 않을 수 있다. 만약 증상이 모호하고 강하지 않다면 도움 요청이 지연될 수 있다.협심증에 의해 야기된 통증은 흔히 활동에 의해 심해지며, 이는 심근의 산소요구량이 증가되었기 때문이다. 협심증의 흉통은 휴식과 Nitroglycerin에 의해 완화되는데, 질산염을 설하 혹은

정맥 내로 투여하거나 Morphine sulfate를 정맥 내로 투여한다. 그러나 저혈압, 호흡저하를 예방하기 위해 혈압과 호흡수를 보다 철저히 측정해야 한다.(부작용)

 심근경색증으로 관상동맥우회술을 받은 노인은 정확한 섭취량과 배설량 측정은 중요한 간호활동이다. 진단검사(특히 칼륨 7이상 사망, 정상 3.5~5.5, 노인은 고칼륨혈증일 가능성이 높다)

심장의 스트레스를 예방하기 위해 휴식과 활동을 조절해야 한다. 급성기(24~48시간)동안에는

산소 공급과 침상안정을 취하도록 한다.2일 이내에 심하게 악화될 수 있다. 조기이상을 격려해야 한다.(2일뒤부터)

다리 근육의 신전과 굴곡운동을 하고, 발가락을 움직여 순환을 증진시키는 것을 기억해야 한다.

변비 예방을 위한 간호를 시행해야한다.(변비시 힘주다 실신하는 경우가 있음)

배변 동안 심근의 활동량 증가를 예방하기 위해 긴장을 피해야 한다. 수분을 제한한다.(혈압이 세지기 때문) 고섬유소 식이를 제공한다.

 많은 노인들은 협심증과 심근경색증의 비특이적(특이적증상:그 질병이 갖고 있는 증상) 증상을 경험하

므로 간호사는 흉통 이외 다른 증상에 주의를 기울여야 한다.흉통이 시작될 때에 대상자는

Nitroglycerin 정제를 사용하고, 만약 5분 내에 통증이 완화되지 않으면 재투여해야 한다.

Nitroglycerin은 5분 간격으로 3회까지 투여할 수 있다.(그래도 아프면 심근경색증)

 

3)부정맥

특히 심방세동은 노인의 가장 흔한 부정맥으로 심전도 상 P파가 없다. 심방세동 발생은 연령 증가에

따라 증가한다. 심방세동은 생명을 위협하지는 않으나 사망률과 유병률을 증가시킬 수 있다.

심방세동의 합병증으로 색전성 뇌졸중이 있다. 뇌졸중은 심방세동이 있는 사람이 5배나 발생률이 높다.

단기 항응고제로 보통 Heparin이 정맥과 피하로 투여되며, aPTT(지혈시간)검사를 시행한다.

warfarin이 처방된다. INR가 있다(2~3초가 되도록 조절) 동기능부전증후군(빈맥, 서맥 왔다갔다)은 CAD, 류마티스성 심질환, 고혈압에서 나타날 수 있다.

 심장차단은 심방과 심실 사이에서 자극이 차단되거나 지연되는 것이 특징이며 1도, 2도, 3도 심장차단으로 분류한다.(1도:속도느림. 서맥, 2도:간혹 차단. 단절, 3도:완전히 차단. 실신, 전도차단)

 

■ 간호관리

대상자의 간호중재 시 급성기에는 활력징후를 15~60분마다 측정하고, 안정 시에는 4시간마다 측정한다. 심박동수와 리듬은 Holter monitor로 계속 사정해야 한다.

빈맥, 서맥, 장기간 동성정지는 심박출량을 감소시켜 대상자의 실신과 낙상의 위험을 높인다.

노인은 직립성 자세 변화로 낙상 위험이 있다는 것을 고려, 활동 전 3~5분간 앉아 있도록 한다.

 

4)울혈성 심부전(증상: 좌심부전:호흡곤란, 우심부전:부종, 체액 축적)

특히 노인층에서 심부전 유병률이 가장 높기 때문에(고혈압이 많다) 심부전과 관련이 있다.

고혈압과 관상동맥 질환(29%).

 심부전증에 기여하는 요인은 연령, 고혈압, 관상동맥질환, 류마티스성 심질환, 판막질환, 부정맥.

 65세 이상의 노인에서 가장 중요한 차이는 심실의 순응도 상실이 나타나는 것이다.(좌심부전 증상인호흡곤란과 우심부전 증상인 체액 축적)

 

■ 간호관리

노인의 초기 신체사정은 혈압 측정, 다리와 발목의 요흔성 부종 평가(꾹 눌렀는데 자국), 경정맥압 사정과 폐청진, 폐삼출 확인을 위한 타진으로 구성. 호흡곤란, 부종, 기침, 피로가 노인 심부전의 특징.

그러나 기좌호흡, 발작성 야간성 호흡곤란(심장문제. 폐문제 아님), 휴식 시 피로, 야뇨증, 부종 또한 중요

대상자는 침상안정을 하거나 반좌위, 좌위를 취해야 한다. 산소 공급이나 필요시 이뇨제를 투여하고 심호흡을 하도록 격려해야 하며 조용한 환경을 조성하도록 한다. 취량과 배설량은 매시간 측정하는 것이 중요

Digoxin은 심부전 치료에 사용되는 주요 약물이다.(HR:120↑60↓아니면 투여금지) 독성수준을 알아내기 위한 면밀한 모니터링이 필요하다.(오심, 구토, 섬망)

 

5)말초동맥질환

동맥경화증(동맥벽의 경화, 비대)과 죽상경화증(동맥벽내의 섬유성 죽종형성). 간헐적 파행증(동맥문제시 하지맥박 감소)이 운동하는 동안 다리와 둔부에 타는 듯한 통증 경험으로 나타나며 휴식 시 완화 된다.

표재성 대퇴동맥폐색을 암시한다.(하지맥박감소) 혈관벽이 약해짐에 따라 주머니나 동맥류가 형성된다.

동맥류는 흔히 복부대동맥과 같이 대동맥에서 나타난다. 종아리나 발의 통증은 활동 시 나타나고 안정시에는 사라진다. 동맥혈관의 색전으로 인한 통증은 갑작스럽고 심하게 나타난다. 손상받은 쪽의 사지는 창

백하고, 차가우며, 원위부(신체에서 먼 부위) 맥박이 소실. 정맥부전 발생의 위험요인들에는 혈전성 정맥염은 심부정맥의 판막을 손상시킨다. 비만과 오래 서 있는 직업은 정맥부전(휴식과 상관없이 통증, 맥박변화X)을 야기할 수 있다.

■ 간호관리

겨울에 두꺼운 양말, 따뜻한 속옷, 장갑은 보온에 두음이 된다. 꼭 죄는 옷, 뜨거운 물병, 열패드 등은

피해야 된다. 순환을 평가하기 위해 가장 가까운 근위부의 맥박을 촉진해야 한다.

슬개하(무릎아래) 절단 시에 굴곡 구축(베개모양대로 구축됨)을 피하기 위해 베개를 무릎 아래 놓지 않아야 한다. 체위성 저혈압을 예방하기위해 누운 자세에서 앉거나 일어설 때 3~5분간 천천히 움직여야 한다.

지식부족과 관련된 간호중재로는 위험요인(흡연, 혈청 콜레스테롤 상승, 고혈압, 당뇨병, 신체적 부동, 비만)을 인식하게 하고 그것의 상태를 조절. 중요한 교육 내용은 ①니코틴을 피해야 하는 필요성 ②저콜레스테롤과 저지방 식이 ③체중상담 ④매일 보행 프로그램 ⑤적절한 자가간호 등이 있다.

 

4. 호흡기계

호흡기계는 상부기도와 하부기도 두 영역으로 나누어진다. 상부기도는 비강 · 구강 · 인두 · 후두로 구성.

비공은 점막으로 이루어져 코를 통과하는 공기가 따뜻해지고 가슴되어 통과되며, 코의 섬모와 점액이

박테리아와 이물질 등 특정한 물질을 잡아 인두로 넘겨 위산에 의해 제거된다. 하부기도는 흉강안에 기관 · 폐 · 폐 실질조직으로 구성되어 있으며, 큰 기관지로 분지되고 더 나아가 작은 세기관지로 계속 분지된다.

폐포와 폐포낭이며, 확산에 의한 가스교환이 효율적으로 일어나도록 한다.

 

1 노화에 따른 호흡기계의 변화

1)구조적 변화

① 폐실질의 변화

 가스교환을 해야 하는 모세혈관의 숫자가 감소하게 된다. 가스교환의 표면적은 감소된다. 20세에 80㎡로

정상이었던 것이 70세에는 65~70㎡로 감소한다. 세기관지의 지름 역시 좁아져 기류에 대한 저항이 커지며,

폐포의 탄력성 저하로 폐활량은 감소하고 잔기량(최대한 숨을 다 쉬고 몸에 남아있는 CO2)은 증가한다.(안좋음)

산소포화도는 감소하고 동맥혈 산소분압도 감소한다. pH는 7.40, 동맥혈 이산화탄소분압은 정상적으로 유지된다.

② 흉벽의 변화

 폐의 전후 지름이 늘어나고 흉벽의 강직성이 증가된다. 술통형 흉곽을 초래하며 연골은 석회화되어 기침을 효율적으로 할 수 없게 하며 폐 확장이 불완전하다.

③ 기타

 섬모의 수가 감소되어 불순물을 제거하고 걸러내는 섬모활동이 줄어들고 섬모운동이 저하됨에 따라 기침반사와

구토반사가 감소하여 분비물을 제거하기가 어렵고, 호흡기 감염 위험도 증가한다.

 

2)기능적 변화

① 폐용적의 변화

 폐용적 측정 시 잔기량, 기능적 장기량(정상 호흡 시 날숨후 남아있는 공기량)이 증가하며 폐활량이 감소한다.

총폐활량은 변화가 없다.

② 호흡기류의 변화

 노력환기량과 노력호기량(FEV1:1초안에 내뱉어야 정상)은 30대 중반 이후부터 감소하며 남성의 감소 속도가 더 빠르다.

 

 

 

 

2. 호흡기계의 간호사정

1)진단검사(호기시 몇초걸리는지 추정하는것)

폐기능검사는 마우스 피스를 물고 가능한 한 깊이 심호흡을 하고 강하게, 빠르고 길게 호기하도록 하며 호기를

끝낼 때까지 계속 불도록 한다.

① 폐용적 측정법

 잔기량이 증가, 기능적 잔기용량이 약간 증가. 잔기량은 최대호기 시 호흡기계에 남아있는 공기량으로 나이가

들면 폐의 탄력반동이 감소하기 때문에 잔기량과 잔기량/폐용량(RV/TLC)은 증가하게 된다.

② 폐활량 측정법

 폐활량 측정검사에서 노력폐활량과 1초간 노력호기량이 감소하고 폐기저부의 용적 감소와 탄성 감소에 의한 것

으로 생각된다. 결과적으로 FEV1/FVC비가 감소하게 된다.

③ 동맥혈 가스분석

 동맥혈 내 PaO2, PaCO2, pH 및 중탄산염(HCO3-)의 측정을 포함한다. 동맥혈 산소분압(PaO2)이 감소하고 폐포-동맥혈 산소분압차가 증가한다. 산소분압의 감소

 

3.노인의 호흡기계 건강문제와 간호관리

1)폐렴

폐렴으로 인한 노인의 사망률은 40% 정도나 되며 흔하고 세균성 폐렴(시골에 있는 노인들)은 폐렴연쇄상구균(지역사회 획득균, 가장 흔함)과 같은 세균에 의해 발생한다. 그람음성간균인 폐렴간균은 병원이나 장기시설기관에

입원한 알코올중독 대상자에서 폐렴을 유발. 흔하게 발생하는 증상으로는 의식이 나빠지거나 식욕부진, 전신무력감, 기력쇠퇴, 혼동, 헛소리, 가래 끓는 소리, 청색증 등을 발견. 열, 수포음, 경화 등은 노인에서 거의 발생하지

않기도 한다. 흉부 X-선 검사와 폐엽의 경화(폐가 땅땅, X-RAY에 하얗게 나옴)는 박테리아가 원인임을 의미.

객담검사는 객담을 채취하여 배양하는 것이 필요하다. 대부분은 50%에서 경한 백혈구 증가증이 나타난다.

 치료는 원인균에 따른 항생제요법으로 시작. 그 외에 기관지확장제, 진해제와 산소요법 등을 병행.

적절한 산소공급을 위해 호기말양압치료를 시행한다.

 

■ 간호관리

공급은 PO2는 60mmHg 이상, PCO2는 35~45mmHg 정도를 유지한다. 고칼로리 및 고단백 식이를 제공한다.

휴식의 중요성을 강조하며 탈수를 예방하고 객담을 원활히 제거하기 위해 하루 2~3L / 일의 수분을 공급한다.

그리고 2시간마다 체위변경을 시행하고 가능하면 자주 침상 밖으로 나오도록 한다.