만성신부전
<만성신부전(chronic renal failure)-말기신부전(End stage renal failure)>
1. 정의 : 신기능이 심각하게 저하되어 치료로 회복이 되지 않는 비가역적인 상태
2. 원인 및 병태 생리
- 원인 : 만성 신부전은 대부분 몇 년에 걸쳐 서서히 진행한다. 반복되는 감염과 신장염 악화, 요로계 폐색, 전신 질환, 오랜 기간의 고혈압이나 당뇨병으로 인한 혈관 파괴 등이 모두 신장에 상처를 남기고 신장의 기능을 서서히 저하 시킨다. 신장 기능의 10% 정도만 남으면 말기 신부전이라고 한다. 가장 흔한 원인은 당뇨병이고 다음으로 고혈압, 사구체 신염 등이다. 만성 신부전의 발병률은 남녀 동일하며 20~64세 중년기에 가장 높다.
- 병태생리 : 만성 신부전은신장의 정상적인 기능이 상실되어 네프론이 서서히 파괴되고 기능이 소실되는 것이다. 사구체 여과율과 청소율이 감소함에 따라 혈액소소질소와 혈청 내 크레아티닌이 상승한다. 네프론은 더 많은 양의 용질을 여과하는 동안 비대해지고 요 농축 능력이 감소하여 다량의 희석된 요를 배출시키므로 체액이 부족해진다. 세뇨관의 전해질 재흡수 능력이 상실되면 요에 다량의 염분이 섞여 배설되면서 다뇨가 더욱 심각해진다. 이후 신기능 손상이 악화되어 기능하는 네프론 수가 적어지면 사구체 여과율은 더욱 감소하고 수분, 염분, 노폐물을 제거할 수 없게 된다.
- 임상경과 : 만성 신부전의 발병 경과를 4단계로 나눈다.
①신장 예비력 감소 단계 : 신장의 기능 장애. 혈액요소 질소는 약간 상응하나 임상 증상은 없고 신체적, 정신적 스트레스를 받지 않으면 정상적으로 기능한다.
②신장의 기능 부전 단계 : 환자가 정상식이를 할 때 경한 질소혈증과 더불어 병리적 과정이 좀 더 진전되었음을 나타낸다. 요농축 능력의 손상, 야뇨증, 경한 빈혈이 흔히 발견된다. 스트레스를 받으면 신기능이 쉽게 손상된다.
③신부전 단계 : 심한 질소혈증, 산증, 요 희석능력 손상, 심한 빈혈, 고소듐혈증, 고인산염혈증, 고포타슘혈증과 같은 전해질 불균형이 나타난다.
④말기 신부전 단계 : 배설과 조절 기전의 장애를 포함하여 위장관계, 심혈관계, 근육계, 혈액계, 피부계, 내분비계의 장애도 나타난다. 모든 신기능이 점차적으로 감소하다가 결국 신기능을 상실한다.
- 합병증 : 수분과 전해질 불균형, 쇼크, 패혈증, 고혈압, 빈혈, 출혈, 소화성궤양, 폐부종, 심낭염, 죽상경화증, 말초신경병증, 골형성 장애 등
*나의 사례 : 대상자는 과거 말기 신부전으로 입원한 경험이 있었고, 이번에는 투석 후 가슴 통증으로 입원한 경우로 과거에 왜 신부전이 생겼는지는 알 수 없었다.
3. 증상 : 전해질 불균형(말기-고소듐혈증), 혈액요소질소 상승과 혈청 내 크레아티닌 상승, 빈혈, 피로와 쇠약, 추위에 예민, 인지기능과 정신력 저하, 위장관 내 적혈구 상실, 영양부족, 요독증, 식욕부진, 설사, 고혈압, 흉막염, 골다공증, 소양증, 집중력저하, 무월경, 우울증, 초조, 불안정함 등
@말기신부전 : 사구체 여과율-정상의 10%, 혈액요소질소와 크레아티닌 수치 높음, 빈혈, 질소혈증, 대사성산증, 요비중-1.010, 핍뇨
*나의 사례 : 식욕부진, 영양부족, 정신력과 집중력 저하, 전신 허약감, 기운이 없음, 고혈압, 초조함, 불안정함, 혈액요소질소와 크레아티닌 수치 높음, 빈혈
4. 진단적 검사 (Diagnostic measure)
- 단백뇨검사 : 만성 신질환 선별하기 위해
- 사구체여과율 검사 : 신장이 혈액으로부터 대사산물을 걸러내는 능력을 의미
- 혈액 내 크레아티닌 수치, 혈액화학검사, CBC, 소변분석
- KUB 촬영 : 신장의 크기, 모양, 위치 평가
- 초음파, CT : 폐색 여부 평가
*나의 사례 : 전혈(CBC)검사, creatinine 검사, BUN, Liver panel 검사
5. 치료 및 간호 (Treatment & nursing)
- 치료 목적 : 수액과 전해질의 균형 유지, 감염 예방, 기존 질환 관리, 빈혈 교정, 합병증(쇼크, 패혈증, 고혈압, 폐부종, 심낭염, 소화성궤양, 대사성뇌질환 등) 예방 등을 통해 체내 환경을 안정화 시키는 것이다. 만성 신부전 환자는 결국 신대체요법을 필요로 한다. 투석이나 이식이 성공적이라 해도 질환 자체와 합병증으로 인한 문제를 모두 해결하지는 못하므로 지속적인 관리가 필요하다.
- 치료
①투약 : 만성신질활 초기에는 증상을 조절하고 합병증을 예방하며 신부전 진행을 늦추는 것에 초점을 둔다. 신부전 환자에게 투약하는 약물은 통상적인 용량과는 달라야 하고 신부전 환자에게서 약물의 유해반응을 유심히 관찰해야 한다.
고혈압제에는 항고혈압제, 체액량 과다에 이뇨제, 대사성 산증에는 중탄산소듐, 위장관계 자극에는 제산제, 변비에는 배변완화제 등을 투여한다. 칼슘과 인 조절에는 인산염결합제, 칼슘작용제, 칼슘 보충제 등을 쓴다. 빈혈을 개선하기 위해 적혈구형성인자를 투약하면서 혈중 철분, 엽산염, 비타민12가 부족하지 않도록 한다.
* 투석환자에게 달리 처방하는 약물 - 반코마이신, 모르핀, 아미노글리코사이드, 메페리딘,디곡신
* 신장기능장애 환자의 주의를 요하는 약물 - 안지오텐신전환효소 억제제, 아미노글리코사이드계, 비스테로이드성 소염제, 테트라사이클린계, 조영제
②투석 및 신장이식 : 투석에는 혈액투석과 복막투석이 있으며 이는 전문적인 간호로 그 중요성이 인정되고 있다. 만성 신부전이 진전되어 신장의 기능의 거의 불가능할 때 다른 사람의 신장을 이식하게 된다.
-간호 : 체액관리, 전해질 관리, 영양 관리, 체중 관리, 환경 관리, 감염 예방, 낙상예방, 불안 감소, 대응 능력 강화, 지지, 교육
6. 예후
만성 신부전은 정상 신기능으로의 회복은 불가능하고 만성 신부전이 진행되어 말기신부전에 이르게 되면 투석, 신이식 등의 신 대체 요법이 필요하다. 우리나라 투석환자의 생존율 통계는 전수를 조사한 자료는 없지만 최근 대한신장학회의 투석환자 등록사업에 포함된 환자를 대상으로 한 보고에 따르면 1986~2008년 동안 전국 의료기관에서 투석을 받고 있는 말기 신부전(이하, 말기 콩팥병) 환자의 1년, 3년, 5년 생존율은 각각 93%, 78%, 65% 이다. 말기 콩팥병 환자에서 심뇌혈관질환에 의한 사망이 높다는 것을 알 수 있으며 서구 사회에서도 이와 비슷한 경향을 보이고 있다.
*나의 사례 : 대상자는 지금 만성신부전에서도 말기신부전에 해당하며 일주일에 3번 월, 수, 금요일에 혈액투석을 받고 있다. 대상자는 신기능부전 뿐만 아니라 간 기능이상 , 고혈압, 당뇨를 가진 상태로 예후가 좋지 않다. EF(ejection fraction, 박출률) 25%로 급사 가능성이 있으며 향후 합병증의 가능성도 있다.
★투석★
1. 정의 : 수분과 용질이 반투막을 통과하여 이동하는 것이다. 혈액 투석시에는 인공신장기에 있는 투석막을, 복막투석 시에는 복강을 둘러싼 복막을 반투만으로 이용한다.
2. 목적 : 혈액요소질소와 크레아티닌 등 단백질 최종 대사산물과 체내 과잉 수분 제거,전해질 및 산-염기 균형 조절, 요독증상의 완화, 고혈압 조절 및 빈혈 상태 개선을 통해 사회적 재활을 가능하게 하고 삶의 질을 향상시키기 위해 시행한다.
①혈액투석
1. 방법 : 동정맥루를 천자하고 혈관 통로와 투석 기계를 연결한다. 혈액펌프의 회전 동력에 의해 동맥측 혈액이 튜브를 통해 체외로 나온다. 항응고제를 주입하고 투석기를 통과한혈액은 정맥혈관을 통해 다시 환자에게로 주입한다.
2. 합병증 : 저혈압, 오심, 구토, 근육 경련, 두통, 흉통, 소양감, 발열, 오한, 발작, 용혈 등
3. 간호 : 자가 간호를 위한 환자 교육, 동정맥루 설치 팔에는 혈액 채취 정맥주사 혈압측정 금기, 동정맥루 수술후 혈관 발달을 돕기 위한 특별한 운동 교육, 식이요법 관리 등
②복막투석
1. 방법 : 복강으로의 통로를 확보하기 위해 카테터를 삽입한 후 헤파린을 투여한다. 복강카테터는 섬유아 세포와 혈관들이 커프 주변에 자라나 카테터를 고정시키고 투석액 누출과세균 침입을 방지한다. 복강 카테터와 주입관을 연결하고 투석액의 주입과 배액은 중력에 의해 이루어진다.
2. 합병증 : 복막염(발열, 오심, 복부통증, 혼탁한 투석액의 배출), 폐색, 감염, 통증, 탈장 등
3. 간호 : 수분 균형 상태 확인, 혈액 검사를 통한 투석 적절도 파악, 환자교육 등