기본간호학 국가고시 요약정리 공부
1. 간호의 기본개념
이론
-뉴만: 환경의 자극체와 대상자간의 안정 상태 지향
-헨더스: 4가지 기본욕구 충족, 편안한 죽음위한 독립심증가
-로저스: 인간&환경간의 조화
-올란도: 환자의 신체적, 정신적 안위욕구 충족
-페플라우: 간호를 의미있고 치료적인 대인관계과정
질병의 5단계
증상경험: 정상적 생활하면서 무엇인가 잘못됬다고 생각
환자역할수락: 환자역할 받아들이고 제안따르며 자가tx계속
의료접촉: 의료전문가의 조언구함, 수용 or 거부
회복 및 재활: 입원전 역할다시 맡음, 기능상 적응방법 배움
<2. 간호과정 >
간호과정
-기능: 질평가, 과학적 입증, 간호수가
-진단: 대상자의 자료 분석과 해석, 간호진단 진술
-계획: 목표와 우선순위 설정, 간호지시 내림
간호지시요소: 날짜,활동,내용동사,시간,간호서명
간호목표: 대상자중심서술, 대상자가 수행하게 될 행동지시
-수행: 간호활동 기록, 간호계획 수행
-평가: 목표의 성취정도 측정, 간호계획을 수정
의사소통과정
-비언어적: 진의파악용이,무의식적,복잡,체계적접촉 필요
-왜, 어떻게, 무조건, 누구나 같은 식의 표현하지 않기
-면담: 1m떨어져서, 양자입장의 합리적 기대
기록
-정보중심: 중요사건별 (~기록지,퇴원요약지)
-문제중심: 순서대로(기초자료,지시,경과기록)
상례기록: 일별점검 쉽게, 그래프이용
-카덱스: 근무인계시,간호계획과 의사전달, 차트보다 쉽게 사용
-간호기록지 내용: 의사처방,검사결과,사정내용 결과,pt특수반응
-의무기록 목적: 의사소통, 법적문서, 의료비지불근거, 교육, 연구, 감사, 감시
<3. 건강사정 >
V/S
-체온: 구강(가장용이), 액와(안전), 고막(2초)
-맥박
맥압: 수축기압&이완기압의 차 맥박결손(결손맥): 심첨&요골맥박의 차가 100이상 운동선수 < 정상인: 운동선수 PR느림
아동은 심첨맥 1분 동안 측정
-호흡: 증가(코카인,흡연,운동,발열),당뇨(쿠스몰),사망전(체인스톡)
-혈압
너비: 상박둘레40%, 길이: 상박둘레 60-100%
양팔 차이: 10이하가 정상
자세에 영향받지 X
낮게 측정될 경우: 팔이 심장보다 높음, 넓은커프, 밸브빨리 풀때
높게 측정될 경우: 좁은커프, 느슨한 커프, 밸브 천천히 풀때
신체검진
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평판(다이아후램) |
종형(벨형) |
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고음시 밀착해서 듣기, 장음,폐음 |
저음시 심장음,맥관음 |
-청진기
- 신경계
-부비동 촉진: 전두동,상악동
-남 생식기: 좌측고환이 아래로가 정상
-간의 수직크기: 중앙흉골선과 중아쇄골선
-근 골격계 사정: 디스크(하지직거상 검사), 고관절, 무릎관절(mcmurray검사:마찰음)
<4. 산소화요구 >
저산소증증상: 안절부절,혈압(맥압),청색증,호흡곤란
ABGA
호흡중추: 연수, 뇌교
흉부물리요법
-진동: 컵모양의 손, 분비물로 진동전달
-체위배액: 10분, 하루4회(★금기:뇌출혈,폐출혈)
-순서: 체위 타진 진동 흡인
호흡운동: 심호흡(과소환기극복), 입술오므리기호흡(COPD,호기길게), 횡격막(수술후), IPPB(호흡근쇠약, 흉복구 절개환자)
흡인
-구강인두흡인:반반좌위, 비강인두:두부과신전, 무의식:측위
-시간:5-10초, 간격:20-30초, 전체:5분 이내
-길이: 귓불~코(10-15cm), 압력:120-150
-완전삽입시 흡인, 삽입중&제거시에는 흡인X
마스크
-단순안면마스크: 35-60%,농도는 희석됨,짧은시간내 多O2필요시
-비재호흡마스크: 고농도 산소 주입
-벤츄리: 정확한 O2주입, COPD환자에게 사용
-산소텐트: 차갑고 높게 가습화된 공기, 소아에게 사용
CPR
의식사정 ㅁ요청ㅁ기도개방ㅁ인공호흡ㅁ심장마사지(2:15)
<5. 영양요구 >
ㅁ비위관
-목적: 튜브영양,위세척,구토방지,복부팽만방지
-자세: 처음삽입좌위에서 고개뒤로, 인두지날 때고개숙이기
-확인방법: 호기시 기포X, 청진시 위소리O, 위내용물흡인
-잔여량 확인: 4-6시간 후, 흡인100cc이상시 보고
-삽입시 앞부분 끝에 10-15cm윤활제 바르기
-주입전20-30, 후30-60cc 물 주입. 전유동식이 best
-주입시간:30-60분, 주입후 반좌위 유지
ㅁ완전 비경구영양(TPN)
-고장성용액 중심정맥 통해 주입
-S/E: 기흉, 공기색전, 고혈당, 저혈당, 수분과잉, 감염
ㅁ체액과 전해질관련 개념: 부종,탈수증상 <성인FINAL 참고>
<6. 배설요구 >
ㅁ용어정의
-무뇨: 소변 100cc/일 미만
-핍뇨: 소변 25cc/일 이하
-다뇨: 소변 2500ml/일 이상
-배뇨: by 배뇨근(압박근)수축과 요도괄약근이완,
불수의적 반사, 수의근조절
-요정체: 소변생성O, but 스스로 못비워
ㅁ정상뇨
-비중: 1.010 -1.025, PH: 4.5-8
-잔뇨량: 25cc이하, 요의: 100-200cc 소변이 차면
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등장성(isometric) |
등압성(isotonic) |
등역학 |
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-=등척성 -근육수축만, 관절운동X -근경축, 정맥울혈예방 -예) 대퇴사두근운동 |
-관절 운동 -굴곡예방 -예) ROM,수영 조깅 |
-저항에 대항해 근육수축 -기구사용(아령) -예) 재활운동 |
ㅁ요실금
-스트레스성(긴장성): 복압,케겔운동O,적절한수분섭취
-긴박성: 방광용적 작아
-반사성(자동방광): 상부운동뉴런문제
-과흐름성(이완성): 하부운동뉴런, 요도협착, 전립선커짐
도뇨 구분
관장
-종류
역류관장: 장내가스제거 배출관장: 분변 매복의 이완
구풍관장: 장내가스배출 정체관장: 액체,영양분 주입
-자세: 좌측위에서 sim's po., 심호흡, ‘아’소리내기, 압력X
-삽입길이: 성인7.5,아동5-7.5,영아2.5-3.75, 배꼽방향으로
-복통 시 주입중단 후 다시 서서히 주입
<7. 개인위생요구 >
치료적 목욕
-식염수 목욕 : 냉각효과, 세척, 피부자극 감소
-전분목욕 : 피부자극 진정, 삼출물 건조
-중조목욕 : 피부자극을 경감
-과망간산칼륨 목욕 : 세척과 살균, 소독
통목욕 :43-46℃. 1/2-1/3 정도로 채운다
환자 갑자기 실신 통속의 물을 뺀다 머리를 낮춘다
침상목욕: 신체말단 중심부로 ∵정맥혈 흐름 촉진
좌욕효과: 혈관확장, 출혈증진, 근육이완, 통증
혈류 소염작용,산출물연화, 온수욕만 사용
회음부간호: 내과적 무균술로, 대음순 소음순
<8. 체온유지요구 >
발열단계
-상승기(오한기): 차갑고 창백한 피부, shivering 열생산 반응,
소름, 10-40분, 담요
-고온기(발열기): 체온상승, 뜨거운 피부, 빠른 맥박 호흡,
갈증, 탈수, 근육통, 미온수 수폰지 목욕
-회복기(종식기): 열소실 증가, 발한, 따뜻 상기된 피부
냉요법
-효과: 모세혈관수축, 투과성 대사, 부종, 출혈,응고촉진
-금기: 부종 생긴후, 순환기 장애, 상승기, 말초혈관질환
열요법
-효과: 근육이완, 혈액점도 감소
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건열 |
습열 |
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-장시간, 높은온도 적용, 간편, 화상위험小, 피부습윤小 -심부조직침투不, 피부건조 발한작용 체액소실 |
-심부조직침투, 건조최소, 수분손실X -피부침윤, 화상위험, 증발 쉽게 열 식음 |
-금기: 악성종양, 심맥계 질환, 급성염증
<9. 활동과 운동요구 >
부동환자: 조직이화작용, 근긴장저하, 근위축, 관절강직
등장성, 등압성, 등역학
목발보행
-목발로 선자세: 목발 끝이 전방,측방 각각15㎝
-목발길이 측정: 키(-40㎝), 팔꿈치 굴곡각도(15-30도)
목발패드와 액와사이 거리(액와밑-4㎝)
-보행방법
4점: 양쪽사지체중부하(오목 왼발 왼목 오발: 3점의
기저), 안전하나 느림
3점: 한쪽하지는 체중부하X, 허약다리 먼저
2점: 4점보다 빨라
-흔들보행: 그네걸음, 하반신 마비
-액와에 체중부하X(∵요골신경압박),손바닥 손목에 체중
-간호사보행 도울때 약한 쪽지지, 계단오를때 건강다리먼저
<10. 안위요구 >
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급성(교감) |
만성(부교감) |
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피부 창백 혈압, 호흡수 증가 |
따뜻하고 건조한 피부 동공수축, 맥박감소 |
통증: 호소시 V/S측정
-PCA: 용량, 경로, 횟수는 의사가 처방
마사지
-A섬유자극, 피하자극 통증경감
-금기: 악성종양, 혈전성정맥염, 심장질환, 골수염,
전염성질환, 폐색전 (염증 금기!)
슬흉위 적응증: 생리통.자궁위치교정,직장검사
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NREM |
REM |
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-부교감 지배적 V/S -Ⅰ: 가벼운 수면 -Ⅱ: 이완된 상태 -Ⅲ: 깊은 수면 -Ⅳ: 가장깊은 수면, 신체회복에 도움, 몽유병, 아뇨증 |
-교감지배 V/S ,대사 -골격근긴장도 -뇌파 활동적 -눈동자 앞뒤로 빨리 움직임 -꿈 |
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신생아 |
=(동일) |
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유아,학령전기 |
> |
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성인 |
NREM 4단계 감소 |
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노인 |
<, 총수면시간 감소 |
수면단계
<11. 안전요구, 성요구 >
억제대
-8자 억제대: 사지억제대=clove hitch, 손움직임제한(IV시)
성인多, 손가락 2개 들어가게, 패드대줌
-전신억제대: 끈은 침대에 묶기, 침상난간×
-쟈켓억제대: 질식위험
침상종류
-빈침대: 폐쇄-입원준비, 개방-환자 자리 비웠을 때
-크래들 -수술 -사용중: 부동환자 홑이불 교환 시
특수침대
-bradford bed: 머리,허리,다리부분 분리可
-stryker frame bed: 척추손상 환자 체위를 바꿀수 있음
-balkan frame: 침상 머리, 발치에 삼각대 달 수 있에 쇠고정
-cradle bed: 화상, 골절환자에게 침구가 직접 닿지 않게
침요: 발가락은 여유있게
∵팽팽 족저굴곡 근육건 위축방지 위해 footboard로 지지
성 개념
-성 정체감(gender identity): 여성or남성으로서의 느낌
-성 역할(gender role): 사회에서 남성과 여성에게 부여하고 기대하는 행동양식
-성적건강(sexual health): 정신적, 육체적 건강
-성적반응(sexual response): 혈관울혈과 근수축
-성(sexuality): 남녀의 생물학적 구분
<12. 감염관리간호 >
용어정의
-살균: 모든 살아있는 미생물 사멸, 아포X
-소독: 병원성 미생물 사멸
-멸균: 모든 미생물, 아포 모두 사멸
-방부: 미생물 성장, 번식, 전파 억제
-청결: 미생물 성장 억제
외과적무균술: 멸균법, 외과적 손씻기, 상처 배액관 교환
내과적무균술: 격리시(음압기류), 환경오염방지
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완전 |
전염성 높은 공기접촉감염예방 수두. 디프테리아 |
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호흡 |
비말, 단거리 전파예방: 홍역,폐렴,볼거리 |
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접촉 |
급성 호흡기감염, 단순포진, 농가진 |
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혈액/체액 |
에이즈, B형 간염, 말라리아, 매독 |
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장격리 |
배설물 전파예방 장염, A형간염, 살모넬라, 콜레라 |
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배액/분비물 |
체액 직접접촉 예방: 농양,욕창,결막염 |
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역격리 |
환자보호, 면역저하환자, 백혈병, 재생불량성 빈혈, 양압기류식 형태 |
격리종류
감염단계
-잠복기: 병원체 침범, 감염증상 나타나기 전
-전구기: 비특이적 증상, 가장 전염 쉬워
-질병기: 질병의 특이적 증상
-회복기: 증상無
병원감염: 1st.비뇨기계, 2nd.간염
교차감염: 병원에 입원한 사람에게 2차적 전염병이 부가
상처소독: 상처부위부터
뚜껑 들고 있을때는 내면이 위로, 내려놓을때는 내면이 아래로
손씻기: 1차적 예방, 마찰이 가장 중요
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고압증기멸균 (물리적) |
EO가스 (화학적) |
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-120-130도, 30-45분 -플라스틱,고무,내시경X -직물, 금속류O |
-50-60도, 3-7시간, 40-60%습도 -열에 민감한 고무제품, 플라스틱O -침투력 강함, 시간多소요, 독성강해 공기노출 후 사용 |
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건열 |
자비소독 |
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-금속제품 |
-멸균X, 아포사멸X -100도에서 10-20분간 -물이 끓기 시작할 때 넣음 |
멸균법
<13. 투약간호 >
약 계산
-cc/hr = gttX 4
-1oz=30cc, 1quart=1000cc, 1 pint=500cc
-ex) Ampicillin 2.0g q po qid 2.0g은 1회 투여량
5R: 정확한 환자, 약, 용량 ,경로, 시간
구강투약
-치아착색우려: 빨대이용, 철분제제(식후복용), 후에 구강세척
-쓴약: 얼음 물고 있기
-염산: 물에 희석, 빨대사용
-자극적 물약: 제산제, 기침약, 물(15ml)에 희석
Z-track 근육주사법
-피하조직 자극 심한 약물 주입시 사용
-철분제제: 둔부에만 주사, 마사지X, 주사후 걷게하여 흡수되게
-주사침길이: 2.5cm, 21-25G
-당기고 90°로 찌르기(깊게주사) 공기주입(최근연구결과 하지 않는게 더 좋아) 10초 기다림 내관 뒤로 당기기 주사빼기
피하주사
-2cc, 25G, 45° 90°
-부위:상박,대퇴전면,하복부,견갑골, 흡수율:복부>상완>대퇴
-투여약물: 예방백신, 인슐린,헤파린(regurgitation,마사지금기)
피내주사
-0.1cc, 3/8인치, 26-27G, 15도 ,전박 내측 진피층에 투여
-약물과민반응 검사, 투베르쿨린반응
근육주사
-3-5cc
-부위
둔부배면: 대둔군, 중둔근에
위치선정: 후상장골극+대전자, 장골능+둔부주름
둔부복면: 중둔근에, 요실금 있을 때
위치선정: 장골능(장지)+전상장골극(검지)+대전자(손바닥)
삼각근: 상박부위
대퇴직근: 자가주사 외측광근: 아동, 대퇴앞쪽
Heparin lack사용목적
: IV로 자극적 약물주입, IV확보, 간헐적 약물주입 등
인슐린: 변형단백질 없는 것부터 뽑는다
기타 약물투여
-비강분무: 흡기시 약물분무, 좌위, 고개뒤로
-비강점적
구시관부위: 배횡와위
사골,접형동(proetz po): 어깨끝 베게, 머리 후하방
상악,전두동(파킨슨 po): proetz po+머리 옆으로
-안약투여: 하안검 결막낭 중앙or외측,
각막에 직접 떨어지지 않게
-질정삽입: 배횡와위, 추벽따라 8-10cm삽입
5-10분 둔부아래 베개 대줘 엉덩이 들고 있게
수혈
-16-19G, 처음15분간 20gtt, N/S사용(DWX)
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급성용혈 |
ABO부적합, 열, 혈압, 빈맥, shock |
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발열성 |
WBC,PLT에 대한 감작, 갑작스런 오한, 열 |
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알러지 |
이종단백질 민감반응, 홍조, 소양감, 두드러기 |
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순환과잉 |
다량 주입, 호흡곤란, 마른기침, 폐부종 |
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박테리아 |
발열, 혈압 |
-부작용 관찰 (15분후)
<14. 상처간호 >
상처치유 단계
-염증기(지체기): 발적,부종,혈괴 (지혈,식균작용)
<cf>염증의 4증상: 발열, 발적, 부종, 통증
-섬유증식기: 모세혈관 형성, 섬유아세포 증식,
결체조직이 손상조직 메움, 가피(괴사조직)
-성숙기(수축기): 교원질섬유가 수축하여 손상이전의
외형으로 복귀됨 (모세혈관 수축)
욕창단계★
국소빈혈 (창백)
발적: 작열감, 체위변경, 마사지X(∵피부손상)
수포
괴사: 심부조직 손상, Wet to dry
감염: 광범위 궤양, 악취
욕창부위
-반좌위: 천골, 좌골결절, 발꿈치
-앙와위: 후두골, 천골, 종골
-측위: 견갑골, 대전자, 장골능
붕대법
-말단부위에서 중심부로, 안쪽에서 바깥쪽으로 감기
-환행대: 붕대법의 시작, 끝맺음에 사용
-나선대: 원통형 신체부위에
-나선절전대: 원추형태의
-희귀붕대: 신체말단, 머리, 손, 발 끝
-8자붕대: 관절 고정
드레싱
-필름: 상피세포성장도움, 공기소통, 흡수X
-Wet dressing: 진정, 염증,소양감 소멸, 삼출물빨리 배출
-hydrocolloid: 불투명, 장기간 습한환경,
삼출물과 반응고형겔형성,
-Calciumalginate: 분비물많음 상처에, 상처사강을 채우는
packing용, 지혈성분 함유
<15. 임종간호 >
사망 직전 임상징후
-근육긴장도 상실
-혈액순환 저하: 청색증, 차고 축축
-V/S변화: PR&느려짐, BP Cheyne-Stokes호흡, 구강호흡
-감각상실: 시야흐림
-동공이완: 산대, 고정
-무반응, 무반사
임종반응 단계: 부정 분노 협상 우울 수용
임종환자 간호: 밝은 조명, 진통제IMX
사후변화
-사후강직: 3시간 후 시작~12시간 내 완료
-사후한랭: 8-12시간에 걸쳐 주위 온도수준으로 냉각
-각막혼탁: 수분이내에 흐릿, 1-2일내 혼탁
-조직연화:3주(조직유연해짐), 조직액화:4주
-사후시반: 중력에 의해 혈액침전 부위가 검푸르게
간호기록: 사망질병명 기록X