신장내과 사전학습
1. 비뇨기계 구조와 기능
1) 신장의 구조
(1) 신장의 위치와 구조
① 적갈색을 띈 강낭콩 모양(무게 150g)
② 후복막강 내, 척추의 양측면에 하나씩 위치
③ 누운 자세에서 제 12흉추-제3요추 사이에 위치
(우측 신장은 간 때문에 1~2cm 낮게 위치)
④ 신장의 구조
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피질 |
외측 적갈색 부분, 신소체, 근․원위 세뇨관으로 구성 |
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수질 |
내측의 적색 부분, 집합관이 모여 만든 신추체로 구성 |
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신동 |
신문이 신장 안으로 이어지는 빈공간, 신문에서부터 들어온 신우와 신장혈관, 림프 신경이 위치하는 곳 |
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신우 |
요관과 신장의 연결부로 깔때기 모양의 공간 |
⑤ 네프론 : 신장의 기능적 단위, 각 신장마다 약 100만개 이상 존재
신소체
• 사구체
- 모세혈관총, 여과기능 담당
• 보우만주머니
- 사구체를 둘러싼 주머니, 그 여과액이 세뇨관으로 유입
세뇨관계
• 근위세뇨관
- 신장 여과물질의 70% 흡수
• 헨레씨고리
- 하행부위(수분투과↑)
- 상행부위(수분투과↓, 전해질재흡수)
• 원위세뇨관
- 재분비
• 집합관
- 소변 농도 결정
(2) 혈액공급 및 순환 조절
① 신순환 : 복부대동맥→신동맥→수입세동맥→사구체→수출세동맥→세뇨관주위 모세혈관망→신정맥→하대정맥
② 순환량
- 신동맥으로 유입(1,200ml/분) : 심박출량의 25%
- 혈장의 흐름 = 500ml/분 : 혈장 중 20% 여과→소변형성(125ml/분)
- 1분 동안 신장을 흐르는 혈류량(500ml/분)
2) 요로의 구조
(1) 요관 : 신우에서 방광까지 소변을 운반
(2) 방광
① 골반의 치골결합 후면에 위치한 소변을 모으는 평활근 주머니
② 방광벽 : 탄력성 주름으로 확장가능(용량 300~500ml)
③ 교감신경과 부교감 신경의 지배(요도괄약근 수의조절)
(3) 요도
① 방광의 기저부에서 외부로 소변을 운반, 배설하는 출구
② 길이 : 여성은 3~5cm, 남성은 16~20cm
3) 신장의 기능
(1) 소변 생성과 배설
- 하루 약 1500ml 소변 배출 (소변배출량=사구체여과+세뇨관분비-세뇨관재흡수)
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사구체 여과 |
• 사구체 : 모세혈관망, 반투과성 막 • 여과 : 혈장단백질, 지방, 혈구세포 같이 분자량 큰 물질은 통과 못하고 여과된 성분에 는 요산, 요소, 아미노산, 포도당, 물 등을 포함 • 여과속도(여과율, 청소율) : 1분 동안 신장에서 여과되는 여과량(125ml/분) 1일 여과량은 180L(99%가 재흡수→소변량은 1~2L) |
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세뇨관 재흡수 |
• 주로 근위세뇨관에서 포도당, 아미노산, 전해질, 수분 등 유용한 물질 재흡수 • 원위세뇨관에서 ADH 영향으로 수분 재흡수 |
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세뇨관 분비 |
• 확산과 매개운반에 의한 분비 • H, NH4, K 등 분비하여 체액의 항상성 유지 |
(2) 수분과 전해질 균형
① Na : 근위세뇨관과 원위세뇨관에서 재흡수
② K : 근위세뇨관에서 완전 재흡수, 원이세뇨관에서 분비
③ 수분조절 : 네프론의 희석과 농축 기전을 통해 조절(소변의 농축과 희석)
(3) 산염기 균형
① 신장을 통해 H나 HCO3를 배출하여 균형 유지
② 소변 : pH 5~7(약산성)
③ 산증상태 : H이 근위세뇨관, 원위세뇨관, 집합관으로 분비, 소변으로 배설
④ 알칼리증 상태 : H은 소량 여과액으로 분비되고 여과된 HCO3가 H와
결합하여 소량의 HCO3만 재흡수 되고 나머지는 배설
(4) 대사산물과 독성물질의 배출
① 대사 최종 산물인 요소, 요산, 크레아틴, 약물, 식품첨가제, 살충제 등 배출
② 혈장청소율 : 혈장 중 어느 물질을 정화하는 신장의 청소능력, 혈장으로
들어온 물질이 혈장을 완전히 빠져나가서 깨끗해지는 비율
③ 크레아티닌 청소율 : 가장 정확한 여과율 측정, 임상에서 유용 → 신기능, 여과율 측정
(5) 혈압조절
① 레닌-안지오텐신-알도스테론 체계 : 혈관 수축반응 자극, 체액량 유지, 혈압 조절
② 혈압 하강시 : 사구체 근접세포에서 레닌분비→안지오텐신Ⅰ형성→안지오텐신Ⅱ형성→말초혈관수축
③ 알도스테론 : 원위세뇨관에서 나트륨 재흡수 증가→수분재흡수 증가→혈압, 혈류량 증가
(6) 대사 및 내분비 기능
① 적혈구 조혈인자 생산 : 적혈구 생산
② Vit D 대사를 도와 체내 칼슘 항상성 유지
③ 음식이나 자외선을 통해 얻어진 Vit D3는 간과 신장을 거쳐 활성화
④ 인슐린의 분해와 배설에 관여
(7) 배뇨
① 복합적인 감각-운동 과정
- 방광배뇨근의 이완, 내괄약근 수축, 소변 저장 : 교감신경 지배(L2~L4)
- 내요도괄약근 이완 : 평상시는 수축된 상태, 방광배뇨근 수축시 이완
- 외요도괄약근 : 자발적으로 조절, 음부신경의 지배
② 배뇨반사-척수반사(S2~S4)
- 방광에 소변량(200~300ml 이상)이 증가되면 시작(요의 느낌)
- 방광벽이 확장되면 압수용체가 감각신경을 통해 척수로 정보 전달→척수에서 부교감신경 활동자극, 교감신경 활동 억제→방광배뇨근수축, 방광내압상승→음부신경 활동감소→외요도 괄약근 이완→배뇨
2. 진단검사
1) 소변검사(Urinalysis
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수집방법 |
무작위 소변검체 |
• 아침소변 : 농축된 소변 채취가능 • 소변에 존재하지 않아야 할 물질 파악, 배양과 민감도 검사 불가 |
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수집방법중간뇨 수집 |
• 외음부 깨끗이 씻고 소독액으로 닦은 후 중간뇨 수집 • 덜 침습적인 기술로 도뇨보다 선호 • 검사물은 30분 이내에 검사실에 보내거나 즉시 냉장 보관 |
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수집방법도뇨검체 |
• 도뇨관을 요도를 통해 방광으로 삽입하여 소변 채취 • 단순 도뇨 수집법 : 오염되지 않은 검사물을 얻을 때(일회성) • 유치 도뇨관 수집법 : 무균술로 카테터 닦은 후 주사기로 채취 |
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수집방법24시간 소변수집 |
• 배설되는 특정 물질의 양 조사 • 소변수집 시작 시점에서 배뇨한 것을 버리고 그 다음날 수집시작 시간까지 배뇨하여 마감 |
2) 단순요로촬영술(kidney, ureter, bladder, KUB)
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목적 및 방법 |
• 신장과 요로의 이상유무 조사 : 크기, 위치, 덩어리, 기형, 결석 발견 • 앙와위로 X-ray 판에 복부를 대고 촬영 |
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간호 |
• 통증 없음을 알리고 불안 최소화 • 장 준비 : 가스, 분변 제거하여 시야 확보 |
3) 역행성 신우조영술(retro-grade pyelogram, RGP)
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목적 및 방법 |
• 카테터를 요관구, 요도, 방광, 요관을 경유하여 신우에 삽입한 후 항생제를 혼합한 소량의 조영제를 주입하고 X-선으로 촬영 • 알레르기로 IVP가 불가능한 경우, 신우, 신배, 요관의 확인 • 신기능저하로 조영제의 배설이 안 될 경우 • 종양, 결석, 외부 압박으로 인한 요관의 폐쇄 진단 |
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검사 전 간호 |
조영제 주입 시 신우의 팽창으로 약간의 불편감 느낄 수 있음을 교육 |
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검사 후 간호 |
• 위험 : 요로감염의 발생 및 악화, 요관 부종으로 일시적 요폐쇄, 혈뇨, 방광천공 • 수분섭취 권장, 조영제 반응 관찰 • 온수좌욕 |
4) 신장 혈관조영술(Renal angiography, 신동맥 조영술)
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목적 및 방법 |
• 대퇴동맥으로 신동맥까지 카테터 삽입 후 조영제 넣으며 연속 X-선으로 촬영 • 신장 순환을 시각화하여 관찰, 신종양 평가, 수술 전 혈관 위치 파악 • 신혈관성 고혈압, 기타 혈관 이상, 외상 출혈 등 신기능 감소 원인 확인 |
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검사 전 간호 |
MNPO, 장준비(하제, 관장), 조영제 알레르기 조사 |
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검사 후 간호 |
• 합병증 - 카테터 삽입부위의 출혈 - 조영제로 인한 부작용 • 천자부위 압박지혈 - 출혈, 혈종, 활력징후 사정 • 절대 침상 안정 - 4~6시간, 앙와위로 다리 구부리지 않음 • 천자부위 아래 순환 사정 - 피부온도, 색, 하지 말초 맥박 사정 • 신장 기능 손상 여부 관찰 - 혈청 크레아티닌 검사 • 수분 섭취 권장 : 조영제 배설 |
5) 방광경검사(Cystoscopy)
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목적 및 방법 |
• 전구가 달린 방광경을 요도 통해 방광으로 삽입하여 요도와 방광을 직접 시진 • 진단 - 종양, 결석, 궤양, 혈뇨문제, 방광용적 측정, 방광요관 역류 관찰, 생검 • 치료 - 종양․결석․이물질 제거, 지혈, 요관 확장, 신우의 배액, 방광 수술 |
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검사 전 간호 |
• 검사 2시간 전 2~3L의 수분 섭취하여 방광 채우기 • 협조가 불가능하거나 통증이 심할 것으로 예상 되어 마취가 필요한 경우 금식 • 검사 도중 방광괄약근의 수축 또는 경련으로 인해 불편감 있을 수 있음을 설명 • 진정제, 진통제, 장준비(관장, 하제 사용) |
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검사 후 간호 |
• 합병증 사정 : 요로감염, 방광천공, 출혈, 패혈증, 신부전 • 일시적 분홍색 소변, 요통, 배뇨 시 작열감 교육 : 더운물 좌욕, 처방된 진통제 • 검사 직후 일어서거나 혼자 걷지 않도록 주의(기립성 저혈압, 졸도 예방) • 요도부종으로 인한 소변정체 : 온수좌욕, 근육이완제, 간헐적 도뇨 실시 • 수분섭취 격려 : 소변희석, 증상완화, 감염위험 감소 • 필요 시 진통제, 항경련제 투여 • 하복부 통증 호수 시 하복부 온찜질 |
6) 요로역학검사(방광내압측정, 요도내압측정, 요도괄약근근전도검사, 요흐름 검사)
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목적 |
• 방광의 운동․감각 기능, 배뇨능력 평가, 방광이 채워지는 단계에서 압력 사정 • 방광기능, 배뇨 중 혹은 전의 방광내압, 요 흐름의 강도 등에 관한 진단적인 자료 • 배뇨 문제를 가진 환자나 실금환자에게 적용 |
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절차 |
• 앙와위로 도뇨관 삽입한 후 도뇨관 통해 방광에 멸균액 주입하며 방광내압 기록 • 카테터를 서서히 빼면서 요도평활근의 압력 변화 기록 • 환자의 반응 조사 (팽만감, 요의, 긴박뇨, 불편감 등) • 방광 외부 압력에 대한 방광 내압력의 영향 평가 |
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검사 전 간호 |
• 교육 - 체위 불편감, 검사 과정 • 특별한 환자 준비 필요 없음 |
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검사 후 간호 |
• 요로감염 증상 관찰 및 소변정체 사정 • 수분 섭취 권장 - 감염 예방 |
7) 신생검(Renal biopsy)
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목적 |
• 신장의 병리적 진행 단계와 유형 결정하기 위한 조직적 진단 • 감별 진단, 유용한 치료를 선택, 질병의 예후 결정 |
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방법 |
• 폐쇄신생검 : 생검기구를 요도, 방광, 신장으로 삽입 • 경피신생검 : 피부를 통해 신장으로 생검 침 삽입, 가장 많이 사용 • 개방신생검 : 옆구리 절개하여 신장절개술 시행도중 직접 신장을 보며 생검 |
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금기증 |
• 비협조적이거나 무의식 : 신생검이 흡기 시에 이루어지므로 협조 필수 • 한쪽 신장만 있는 경우, 패혈증, 심한 고혈압, 응고장애 |
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합병증 |
출혈, 옆구리와 복부 통증(24~48시간), 기흉, 감염, 외상 |
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검사 전 간호 |
• 6~8시간 금식, 사전동의서 • 불안 및 공포 완화, 진정제가 필수는 아님 • 검사 중 단단한 베개나 모래주머니를 복부 밑에 대주어 복위 취하기 • 국소마취제 사용, 지시에 따라 호흡을 멈춰야 함을 교육 |
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검사 후 간호 |
• 멸균 압박드레싱 : 모래주머니 사용 • 생검부위 쪽으로 30분간 복와위 유지 • 24시간 침상안정-생검 후 4시간 동안은 앙와위 상태로 부동, 기침 금기 • 활력징후 자주 사정 : 출혈징후 발견, 천자부위 관찰 • 소벽색, 배설량 관찰 : 출혈 및 신기능 변화 발견(혈뇨, 요정체 등) • 수분섭취 2500~3000ml 권장 : 응고형성, 소변정체 예방 • 2주 동안 힘든 운동, 무거운 물건 들기(복압상승), 검사부위 외상 등 금지 |
3. 혈액투석 환자 간호
1) 투석 후 부작용 감시
- 저혈압, 두통, 오심, 권태감, 구토, 현기증, 경련
2) 활력징후와 체중을 투석 전 측정치와 비교
① 저혈압 : 수분 보충, 쇼크 체위
② 투석하는 날 아침에는 항고혈압제 먹지 않음
(합병증으로 저혈압 발생 가능성 있음)
③ 과도한 체온 상승 : 패혈증 의심-혈액배양검사
3) 헤파린 요법으로 출혈 위험
- 출혈증상 감시, 정맥천자와 근육주사 피해야 함
4) 저혈당증 예방
- 투석 전․중에 식사, 투석 중의 식사는 개인 취향에 따름
5) 좋은 영양 상태 유지
① 양질의 단백질 섭취, 적절한 열량 유지
② 수분과 염분 섭취 제한
③ 칼륨과 인 제한
④ 필수 약물
- 수용성 비타민, 철분, 인결합제(암포젤-식사 중 또는 식후 씹어서 복용),
칼슘 보충제, 항고혈압제, 활성비타민D3
4. 지속적 신대체 요법(CRRT=continuous renal replacement therapy) 간호
① 투석 시작 전 환자의 체중 및 활력징후, 말초혈관상태, 중심정맥압,
부종, 폐동맥압, 시간당 섭취량 과 배설량 등의 체액 상태, 기타 전해질,
혈액응고검사, 동맥혈가스검사 등을 확인
② 투석 받는 팔은 혈압, 혈액채취, 정맥 주사를 하지 않아야 함
③ 투석 중 환자의 혈압을 자주 측정하고 투석 상태 관찰
④ 저체온이나 저혈당, 고혈당에 빠지지 않도록 따뜻한 담요 제공과 혈당을
주기적으로 측정하며 필요시 신경학적 상태를 사정하여 환자의 의식상태
변화를 파악
⑤ 혈액 라인 내 공기가 있는지
(공기색전증 증상-기침, 흉통, 청색증 등) 확인
⑥ 식이요법 원칙은 좋은 영양상태 유지를 위해 적정량의 단백질
섭취와 염분섭취 제한하여 투석 간 체중 증가량이 과다하지 않도록
해야 함
⑦ 복용해야 할 필수 약제로는 수용성 비타민, 철분제, 인결합제,
칼슘보충제, 항고혈압제 등
⑧ 합병증 관찰 : 항응고제로 인한 출혈경향, 저혈압, 저체온,
산염기 및 전해질 불균형, 공기 색전증 등
5. 복막투석 환자 간호
1) 복막투석에 관한 환자 교육
2) 도관 삽입 후 상처 치유기간(5~7일) 이후부터 투석 시도
3) 투석 전, 중, 후 활력징후 관찰
4) 매일 같은 시간 투석액 배출 전 후에 체중 측정
5) 투석액 투입 중에는 좌위 : 복강 내 투석액이 횡경막 압박하여 호흡 방해하므로 기침과 심호흡 유도
6) 투석액은 체온 정도로 데워서 사용
7) 복강 카테터 : 무균 드레싱(매일)
8) 통목욕 금지, 매일 샤워
9) 단백질 소실 예방 : 충분한 단백질 공급
※ 지속성 보행성 복막투석 : 매일 2L의 투석액을 4회 복강에 주입하고 투석액을 4~8시간 동안 저류시킨 후 배액 하는 자가 투석. 처방된 저류시간이 지난 후 옷 속의 빈 백으로 배액하고 새로운 투석액을 주입하는 과정 반복
6. 요로전환술 환자 간호
1) 수술 전 간호
① 요로 전환에 관한 자세한 교육
② 장준비 : 수일 전부터 저잔유 식이, neomycin 투여(장내세균 멸균), 하제와 관장
③ 루 설치부위 선택
- 제와부, 늑골경계, 치골, 장골능 피함
- 의복의로 인한 압력 피하기 위해 주로좌우 하복부에 설치
2) 수술 후 간호
① 활력징후 측정
② 환기 증진 : 심호흡 권장, 체위변경 및 조기 이상 권장
③ 삽입된 도뇨관의 개방성과 배설량 감시
- 플라스틱 주머니를 루에 부착, 중력 배뇨장치에 연결하여 요 흐름 측정
- 처음 24시간 동안 매 시간 소변량 측정, 이후에는 8시간 마다 측정
- 수술 직후 소변 내에 나타나는 혈액은 점차적으로 사라짐
- 회장 또는 결장도관에서는 정상적으로 소변에 점액이 나타날 수 있음
- 탈수, 요관폐색, 신기능 손상 등 관찰
④ 수술부위 관찰
- 절개부위 안전하게 하고 드레싱 젖으면 즉시 교환
- 수술 직후에는 밝은 분홍색 또는 붉은색이며 부종 있을 수 있음(1주일)
- 거무스레하고 청색증을 띠면 혈액공급 부전, 괴저 위험 → 응급처치
- 카테터의 부적절한 위치는 점막에 압력주어 괴사 초래
- 소변주머니는 장루와 주변 피부상태 관찰 위해 수술 후 24~48시간 이내 교환
- 루의 탈출, 돌출, 퇴축 등의 상태 확인
- 6~8주에 걸쳐 장루의 크기가 서서히 감소
⑤ 위장관계 합병증 예방
- 장음 없으면 구강섭취 금기
- 장폐색 예방 위해 비위장관 튜브 설치
- 구강섭취 허용되면 하루 3000cc의 수분 섭취 권장
⑥ 감염 : 복막염 위험
⑦ 출혈 : 수술 후 결손, 장점막 출혈, 착용기우의 변견이나 요 채집주머니 부착 이상으로 발생
⑧ 정서적 지지 : 인공루에 대한 자신의 감정을 표현하게 하여 변화된 자아상에 적응
7. 요루 환자 간호
1) 비뇨기계의 원활한 기능 유지 및 합병증 예방
2) 자가 간호를 위한 피부 관리, 요배설법, 요루 기구 관리에 대한 교육
3) 교환 및 세척
① 주머니를 바꿀 때마다 인공루 주위 피부 비누와 물로 청결히 닦고 건조
② 주머니를 바꾸고 건조시키는 동안 소변이 흘러나오지 않도록 인공루 위에 거즈 심지나 탐폰 삽입
③ 인공루 주머니의 개구부는 요루의 크기보다 크게 자름
④ 착용기구 교환은 가능한 소변생성 속도가 느린 이른 아침에 실시, 3~5일 마다 교환
⑤ 소변이 주머니의 1/3~1/2정도 채워지면 주머니를 비움
⑥ 착용기구는 비누와 미지근한 물로 철저히 씻기고 말림
⑦ 뜨거운 물로 하는 세척은 주머니를 상하게 하므로 금지
⑧ 냄새가 제거되지 않으면 희석식초용액이나 방취제에 20~30분간 담근 후 흐르는 물에 헹구어 건조
⑨ 방취제 알약을 주머니에 넣어 사용할 수도 있음
4) 피부간호
① 접착물질은 접착제 제거제로, 피부의 결정체는 희석식초용액으로 닦음
② 소변으로부터 피부 보호 : 항생제크림, Karaya 분말, nystatin 등 사용
5) 일상 활동 증진
① 배뇨습관 변화로 생활약식의 변화 요구됨
② 특수 접착제나 판 고정 벨트를 사용하고 수영이나 운동 가능
③ 땀을 흘리거나 주머니가 가득차면 판이 피부에서 떨어질 수 있으므로 주의
④ 정서적 지지, 자조모임 참석
6) 식이조절
① 주스와 같이 요를 산성화시키는 음식 권장
② 충분한 수분섭취 : 소변농축으로 인한 결정체 형성 및 감염 방지
③ 가스 생성 음식 섭취 제한
7) 합병증 관찰
① 요로 감염 : 역류 방지 밸브가 있는 주머니 사용
② 피부 감염 : 소변 접촉으로 인한 자극(홍반, 칸디다증, 알레르기성 피부염)
③ 출혈 : 장루세척 시 발생하는 소량의 출혈을 정상. 장루 외의 요로 출혈은 감염 또는 결석 등 의심가능
④ 탈장 : 수술로 치료하거나 복원이 필요치 않은 경우도 있음
⑤ 협착 : 소변이 도관에 남아 배설장애, 전해질 불균형 유발(산독증)
⑥ 잠재적 합병증 : 폐색, 상피 증식, 루의 경축, 요산칼슘 결석 등
⑦ 대변이 매우 묽어져 항문으로 자주 누출, 스트레스 실금, 팽만
8. CIC(clean intermittent self-catheterization) 환자 간호
① 방광의 과팽창 방지를 위해 요도 카테터 삽입하여 소변 제거
② 요도 카테터를 일정한 간격을 두고 방광에 삽입
- 도뇨 간격 철저하게 유지하는 것이 중요하고 간격은 개인에 따라 다르지만 성인의 경우 보통 4시간 간격
③ 효과 : 독립성, 이동성 증진
9. 신장이식술 환자 간호
1) 신장이식 전 간호
① 수술에 대한 과정 설명, 불안 감소
② 격리요법, 면역억제제 투여
③ 최적의 건강상태 유지 : 고혈압, 빈혈, 전해질 불균형 등을 조절
2) 면역억제제 치료 시 감염관리
① 상처 간호 : 엄격한 무균법 적용
② 수술 후 폐 합병증 예방
3) 체액 균형 조절
① 활력증상, 중심정맥압, 체중, 요배설량 측정
② 신기능에 따른 수분 조절, 탈수주의
4) 신장 이식 후 영양 관리
① 수술 후 24시간 동안 비위관 삽입 : 마비성 장폐색 예방
② 거부반응, 고혈압이 없으면 정상식이
5) 퇴원 후 교육
① 투약관리 : 면역억제제 복용의 중요성 교육(면역억제제 평생 복용)
② 거부반응 조기 발견 위한 자가 측정 교육
③ 감염 예방 : 생균백신 예방접종 금지, 개인위생 철저, 공공장소 방문 피하기
④ 식이 : 충분한 영양섭취, 고혈압일 때는 저염식이
⑤ 활동과 운동을 서서히 시작
참고문헌
‣ 일곱째판 성인간호학Ⅰ. 수문사. 김금순‧최경옥‧현경선‧윤은지‧김숙영 외.
‣ 성인간호학 임상실습 가이드북(학생용). 도서출판 의학서원. 선춘자‧한영미. 2015.
‣ 성인간호학 vol1. 퍼시픽북. 최명희. 2016.